习惯的性髌骨脱位.ppt

习惯性髌骨脱位 桂忠山 概述 习惯性髌骨脱位临床上较为常见，可由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良引起，1／3病人无明确外伤史，但更常见于一种或多种潜在解剖结构异常、易使髌骨脱位或半脱位的膝关节。新近的一项流行病学研究显示，复发性髌骨脱位多见于10~17岁女性。 影响髌骨脱位的因素 股内侧肌长头与斜头力量薄弱。 股直肌外侧头肥大。 髂胫束至髌骨外侧的纤维束带牵拉作用。 髌骨的形状异常。 股骨髁的形状，即外侧髁有无扁平畸形。 髌股间距，即有无高位髌骨，有学者认为此为髌骨复发脱位的最常见原因。 内侧髌股韧带功能不全，此为主要因素。Hautamaa通过尸体模型证明内侧髌股韧带是髌骨最主要的稳定因素。 使Q角增大的相关因素，如膝外翻、股骨前倾角加大、股骨内旋、胫骨向外扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张。 Q角 Q角：髂前上棘与髌骨中心的连线与胫骨结节与髌骨中心的连线所形成的夹角。 男性正常范围：8-10度。 女性正常范围：10-20度。 临床特征 髌骨反复脱位的病史。 患者常诉膝部有弥漫性疼痛，于上下楼梯时加重。 疼痛位于膝关节前部，持续性钝痛伴间隙发生的剧烈刺痛。 膝关节不稳感，打软感，出槽感。 髌骨研磨试验可阳性，髌骨摩擦音。 膝关节肿胀。 推髌试验阳性。 恐惧试验阳性。 Q角增大。 体格检查 患者取坐位，如髌骨向上倾斜则表明高位髌骨。 当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧关脱位，为J征阳性，表明有一定程度的运动轨迹异常。 在屈膝30度的情况下测量Q角。 向外侧的直接压力试验检测股骨沟与内侧髋骨韧带是否充足。 髌骨倾斜试验——伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余4指放于髌骨内侧 ，如不能使髌骨外侧 关节面提升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。 将髌骨分为4等份，在屈膝0度至20度时，正常情况下髌骨仅能向内外被动移动1个等份。当髌骨向内侧被动滑动受限和髌骨倾斜试验阴性提示外侧支持带过度紧张。 体格检查 恐惧试验：患膝放松，20-30屈曲位，将髌骨向外侧推呈关脱位 ，试验阳性时患者会突然感觉养疼痛并对抗髌骨的进一步外移。 X线检查 髌骨最重要的常规影像是髌骨轴位像，常拍摄双侧以对比，屈膝20-45度。 X线检查 Blumensaat证实膝关节屈曲30度时，髁间切迹的延长线恰好通过髌骨下极，有多位学者认为此不可靠。 X线检查 Labelle和Laurin法：屈膝90度的侧位片，沿股骨骨皮质前缘向远端引线，髌骨上极通过此线，高于 或低于此线为高位或低位髌骨。 X线检查 Insall等发现髌骨长度（LP）与髌腱长度(LT)正常比值为1.0，变异高于20%提示髌骨上移。 X线检查 正常情况 下，髌骨对称的位于股骨的滑车沟内，双侧髌骨关节面与相邻的股骨面等距。 滑车沟角 适合角 髌股角 髌骨指数 X线检查 保守治疗 习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、 拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或 护膝保护等。 如有关节积血，应在肢体制动前进行无菌条件下的穿刺抽吸。 加强股四头肌肌力的训练最为重要。 手术治疗 采用适当的非手术治疗后髌骨仍反复脱位，应积极手术治疗。持久的反复脱位和患者的等待只会使膝关节受损更加严重。 习惯性髌骨脱位的最好治疗方法是手术。 有100多种用于治疗复发性髌骨脱位的手术，这些手术大体上分为5类： 1、松解紧张的外侧支持带； 2、伸膝装置的近端重排； 3、伸膝装置的远端重排； 4、伸膝装置的远近端联合重排； 5、髌骨切除并伸膝装置的重排。 其中远端重排手术效果最佳 。 手术方案的选择 髌韧带止点移位术（Hauser术） 手术方法——将髌韧带在 胫骨结节上的止点连同骨皮质向远端内侧移位固定，这是目前临床上应用最广泛的控制髌骨脱位的方法。 手术要点——恢复Q角于10-15度之间。 适应证——适用于髌骨脱位复位后伸屈不受影响，且胫骨结节已发育的青年。 疗效——对于外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、Q角过大及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者效果肯定，对高位髌骨造成的髌骨脱位效果也良好。 缺点——术后10-25年产生疼痛、磨擦音，髌股关节变性，活动范围减小。 改良——为减轻髌股关节压力，采用Elmslie-Trillat手术，内移垫高胫骨结节。 外侧筋膜支持带松解术 松解内容——髌骨外侧支持带及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开。 适应证——外侧结构紧张，而Q角相对正常，无髌骨高位。 疗效——该术式随着时间的延长，疗效逐渐降低，且不适用于伸肌发育不良者。 内侧关节囊紧缩术 手术方法——将内侧关节囊充分切开，向下 至髌韧带，上至股内侧 肌止点 与股中间肌交界处 ，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合 。 适应证