发热的诊断 思路.ppt

前言 如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这样 对医生来说，不明原因发热也是这样 前言 不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一 往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明 不少这样的病人死不明白 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热：布鲁菌病 周期性高热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 淋巴结肿大 全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等 结缔组织疾病 类风湿关节炎：约占FUO病因中6％ 混合性结缔组织病(MCTD)： 女性占80％，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病 雷诺现象突出(90％)，可早于其他症状几个月或几年出现 高效价的RNP抗体 亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热 * * 成人Still病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 可有顽固而剧烈咽痛 糖皮质激素治疗有效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能 结缔组织疾病 * * 药物热 不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关 往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆 一般有恒定潜伏期，给药后7～10d以上发生，热型无特异性 可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好 血嗜酸增多，中性减少或缺乏 停药后48h消退,再次给药，可数小时内再次出现 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热 * * 肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低 * * 淋巴瘤 以发热为主要或首发症状者16％－30％ 周期热（间歇高热）最具特征 病程较长，最长可达3～4年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显 肿瘤性发热 * * 其他 伪装热 常见女性，热程长但无消耗性改变 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗 皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可获诊断 * * 其他 功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下 神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜0.5℃，两侧腋温可相差1℃。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的1/3，预后良好 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关 * * 发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则 * * 发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则 * * 1、病因治疗 2、不宜盲目退热，热型有助于诊断 3、补充营养，系统症状对症处理 4、加强护理，防止并发症 5、防止高热持续不退 物理降温 解热药物 治疗原则 * * 物理降温 体温39℃又不伴有其他严重疾病，不用急于退热 物理降温包括酒精、温水擦浴、冰袋降温等 * * 药物降温 体温39℃，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、NSAIDs、激素等 退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱或休克 激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病情。有些(如水痘)不能用激素，结核等病在无明确病原前也不能用激素 * * 规范使用抗生素 最好先培养。有明确证据后及时按药敏 诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致病菌有特效的药物，而不是按提成多少，注意兼顾厌氧菌 滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原学阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况日益增多 * * 关于诊断性治疗 病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 * * 经验抗菌药物的使用 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素 绿脓杆菌——头孢他定、阿米卡星等 支原体、衣原体等——红霉素、阿奇霉素等 * * Thank you for your attention * * /363 * 是shiver sweat * 他威廉姆·萨顿（William?Sutton，June 30,