难治性高血压研究.ppt

定义与界定 难治性高血压又称顽固性高血压,(Resistant Hypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种（其中最好有一种是利尿剂）不同类的降压药，但血压仍未达标。 控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。 流行病学概况 ALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%睡眠呼吸暂停综合症（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%. 注意假性难治性高血压 有报道“难治性”高血压患者中约20%~30%系 白大衣效应所致。 干扰降压的常见药物 NSAID 口服避孕药 EPO 甘草 一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。 发病机制 1.雌激素使肝脏合成肾素底物（α球蛋白）增多、并能潴钠。 2.孕激素具盐皮质激素作用。 3.因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增 多、交感兴奋、血管收缩。 易患因素 1. 35岁以上 2. 高血压家族史 3. 妊娠高血压史 4. 肾脏病史 5. 肥胖或合并糖尿病/高血脂 治 疗 停避孕药1~12月恢复正常（平均4.4月） 3月未恢复正常用利尿剂（噻嗪类﹢螺内酯） 心率快可用βB。 荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病，慢性肾病（CKD）者更甚。 CKD贫血时EPO可使血压明显升高。 继发性高血压OSA 研究示：80%OSA呼吸暂停通气指数≥10次/ 小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋，心排量和外周血管阻力增加；同时低氧致NO生物利用度减弱。严重OSA降压药难奏效. 原醛 一项研究：600例高血压，6.1%为原醛，13%血压＞180/110mmHg。确诊时，低血钾很少，说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS，也易致OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相对较高。 新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY) Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%，8.02%和13.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。 分 型 1、醛固酮腺瘤； 2、特发性醛固酮增多症； 3、原发性肾上腺皮质增生； 4、糖皮质激素可抑制性原醛 5、肾上腺皮质癌（分泌醛固酮） 检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。 血浆醛固酮与肾素比值（ARR） ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁 琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。 生理盐水输注试验： 试验前20天尽量停一切降压药 试验日8Am取血测肾素，醛固酮，皮质醇， 18-OHB(18-羟皮质酮） 静脉输入0.9%N、S、1250ml, 速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测 5mg/dl可排除原醛。 敏感性95.4%、特异性93.9%。 18-OHB/皮质3.7为醛固酮腺瘤3为特发性醛固酮增多症。 心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。 卡托普利试验 试验日8Am取血测醛固酮，即口服卡托普利 （开博通）25mg，2小时后再取血检测醛固酮。正常人或原发性高血压卡托普利后血浆醛固酮抑制至15mg/dl，原醛则不被抑制。 敏感性71%-100%；特异性91%-100%也有 报道存在一定假阴性。部分原醛患者醛固酮可被抑制。 双侧肾上腺静脉采血（AVS） 检测上述各指标 属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。 与手术符合率90%。 病例 朱某，女，1952年出生，医务人员，BMI 26高血压史12年，有家族史，服络活喜有效，后因控制不理想加用科素亚，血压达标理想。曾测定血钾正常。2年前感到常多进含钾高水果，2008年11月28日突然四肢极度到不能走路，取物困难，血钾3.1mol/L，12月3日3.0mol/L未作肾上腺CT检测，经口服补钾能缓解症状。2009年4月15日转上海华山医院诊治，血钾3.1mol/L，（