危重患者液体 管理.ppt

平衡液与非平衡液 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液 高渗液与等渗液 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次 高张晶体液 3-10%，常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 根据分子量大小分类： 小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏 羟乙基淀粉 依据分子量分类： 低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6 不良反应： 过敏 肾损害 明胶制剂（Gelatins） 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高 人血白蛋白 成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难 全程监测 为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案 方法： 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测 复苏有效的指标 心率： 100 - 120 bpm 尿量： 儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr 血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！ 全程监测 危重病人的液体管理 什么是液体管理？ 对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理 正常成人每日体液的平衡表 摄入水 排出水 △饮水 △ 显性：尿1.5L/d △食物 粪0.1L/d △“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d 病理状态下体液变化特点 容量异常 失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍 病理状态下体液变化特点 分布异常： 细胞内水肿或脱水 组织水肿