课件-肺血栓栓塞症诊断和治疗-翟振国.ppt

抗感染治疗效果缘何不佳 肺栓塞的临床甄别问题 肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性 胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见 重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻 全面评估D-二聚体的临床价值 敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠 注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题 不同检查手段的互补性问题 VTE的诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE) 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素——求因 碘造影过敏患者的诊断策略 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。 碘造影剂轻度过敏 CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗 碘造影剂严重过敏 静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择 对肾功能不全患者的诊断策略 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断 推荐使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗 静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像 动态进行静脉超声检查亦可供选择。 育龄期女性的诊断策略 首选D-dimer检查 阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目 部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目 如果确有必要进行CTV检查 建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择 妊娠妇女诊断策略 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断 D-dimer 阳性 在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查 部分研究者推荐肺V/Q显像 部分研究者推荐CTPA 危重症患者的诊断策略 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声 快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示 在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTE 部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查 部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断 床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性 如情况允许需要进一步行CTPA检查 当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查 围手术期 围手术期发生肺栓塞 术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理 术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质 肺栓塞治疗过程中需要手术 低分子肝素的桥接治疗方案 近期脑卒中合并肺栓塞 应评估患者的风险获益比 对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗 近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症 伴有原发性出血性卒中或近期显著出血 可考虑下腔静脉（IVC）滤器植入和推迟抗凝。 恶性肿瘤合并肺栓塞 临床表现不典型，“偶然”发现 CTPA、肺通气/灌注扫描确诊 积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率 3-6个月的初始低分子肝素抗凝策略 规范抗凝治疗期间VTE复发 活动期肿瘤 抗磷脂抗体综合征 骨髓增殖性疾病 其他那些可能会增加血栓风险因素 如雌激素治疗或肿瘤化疗 高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 缺血性脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗 炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 …… 肺栓塞的求因至关重要 急性PTE的治疗 一般处理 监测，镇静，通便，对症，抗感染 绝对卧床？ 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法 抗凝治疗 PTE与DVT的基础治疗手段 目 的： 防止血栓再形成和复发 药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 未控制的严重高血压 普通肝素的应用 负荷量：2000－5000IU或 80 IU/kg静注 维持量：18 IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板 * There is a very strong association between PE and DVT: 90% of pulmonary emboli are as the result of DVT.3 A recent study showed that 82% of 患者 with acute PE had detectable DVT at the time PE was diagnosed.2 Silent PE occurs in more than 50% of 患者 with symptomatic proximal DVT.