PICCO指导下ARDS液体管理.ppt

应用PICCO技术指导ARDS液体管理策略 吴江市第一人民医院重症医学科 Q 钱何布 ARDS病理生理特点: 急性肺损伤(acute lung injury ,AL I) 和ARDS 是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征. 高通透性、非心源性肺水肿是ARDS的病理生理特征. ARDS肺水肿和预后 研究证实肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关； 通过积极地液体管理，改善ALI/ARDS患者的肺水肿具有重要临床意义! 2007指南 ARDS液体管理的方法 ARDSnet研究显示： 限制性液体管理和非限制性液体管理ARDS病人病死率无明显差异；但限制性液体管理组（利尿和限制补液）氧合指数改善，肺损伤指数降低，ICU住院时间缩短。休克和低血压发生率无明显增加. 指南推荐: B级 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤。 --2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 影响肺水肿的主要因素 限制性液体管理的三板斧 液体管理的目标： 限制性液体复苏潜在的危险 存在的矛盾 肺水肿是ARDS 的重要病理变化，限制性液体管理是ARDS 治疗的重要环节。 有效血容量不足会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿。 液体负平衡是否会带来有效循环血容量不足，微循环障碍，给原本损害的脏器功能雪上加霜？ 如何来保证容量的基础上进行有效精确的液体管理，这可能是问题的关键！！ 如何取得最佳效益？ 如何进行液体管理，达到最佳效益？ 目前的共识： 目前主张在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理。一般认为，在血压稳定的前提下，出人液体量宜轻度负平衡（每日500ml 左右）。 在血流动力学稳定的情况下，可酌情使用利尿剂以减轻肺水肿。 为了更好地对ARDS 患者实施液体管理，必要时可放置Swan 一Ganz 导管，动态监测肺毛细血管楔压（PCwP ) 和深静脉压力。一般认为，理想的补液量应使PcwP 维持在 ( 14 一16cmH2o ）之间，以末梢器官灌注的好坏为观察指标（如尿量、动脉血pH 和精神状态）来评估补液量也是重要的参考指标。 对于存在低蛋白血症的ARDS 患者，在补充清蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 限制性液体管理的常用监测指标： 不足和问题 CVP及PAWP压力作为容量控制目标及进出量作为容量控制目标。为大多数人所接受。 但是，我们知道压力目标不能正确反应容量状况，当然输液量也难以恰当。 限制入量，难以维持MAP；使用速尿又存在个体化差异和可控性差得问题。 CVP监测存在不足 研究认为ARDS患者机械通气时CVP 维持在8-10cmH2O，大多数患者的容量 负荷可满足循环与氧合都达到最佳水平。 但CVP作为压力指标，不能很好的反映容量状况； CVP受到机械通气、PEEP及心功能等因素的影响较大。 因此通过CVP 进行液体管理容易出现偏差。 肺动脉漂浮导管进行血动力学监测的不足： Sandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。 NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。 有没有更好的方法？ PICCO技术——新的希望？ PiCCO plus监测仪 单指示剂热稀释法：基本装置及操作 PiCCO 步骤： 测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15℃),经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端。 计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。 PiCCO参数测定： PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) PiCCO可利用热稀释法测定以下参数：