课件-抗生药物合理应用王一民.ppt

病例6 病原检查 微生物作用何在？ 我们做的： 反复多次（大于3次）痰细菌、真菌涂片正常，未培养出细菌、真菌，抗酸杆菌阴性，痰结核核酸检测阴性，T-spot（AB均为0） 支气管肺泡灌洗液细菌、真菌、结核等检查无阳性提示 鼻内镜脓性分泌物细菌、真菌、结核等检查无阳性提示 外耳道分泌物细菌、真菌、结核等检查无阳性提示 病例 入院后查血常规：WBC 16.28*10^9/L，NE 83.5%，PLT 481*10^9/L 生化：Alb 23.7g/L，BUN 1.34mmol/L，Cr 69.5umol/L；CRP 16.4mg/dL，ESR 49mm/h；血气分析（未吸氧）PH 7.486，PO2 58.6mmHg，PCO2 33.6mmHg，SO2% 93.6%，HCO3- 25.1mmol/L 尿常规 RBC（++），尿沉渣显示异常形态红细胞 c-ANCA（PR3）200RU/mL，p-ANCA（MPO）阴性 经皮肺穿刺活检：穿刺组织为纤维组织、周围小动脉环绕，纤维组织内可见肉芽肿性炎，肉芽肿中心可见不规则坏死，血管壁周围肉芽肿性炎可能 《抗菌药物临床应用指导原则2015版》 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 掌握同一类抗菌药物共性及特性（如β内酰胺类） Β内酰胺类药物共性 结构上具有β内酰胺环 杀菌剂 多数品种半衰期1h左右，因此需要多次给药 多数品种不良反应少，可加大剂量给药 相同特性品种中存在交叉耐药 Β内酰胺类药物特性 分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同 特殊人群使用应注意肝肾功能调整 各品种不良反应不同 契合国际趋势和国家政策，以点带面，结合自身优势，发展综合医院急性呼吸道传染病防控与研究体系（临床部门与微生物实验室相结合） * 抗菌药物合理应用原则2015版解读 呼吸与危重症医学科二部 王一民 wymderek@163.com Tel:* 选用的品种及给药方式是否合适 病原菌 感染部位 感染严重程度 患者病理生理情况 有无抗菌药物应用指征 为什么使用 什么人使用 使用时机 经验是不是指征之一 问题一 问题二 原则≠指南、专家共识 合理：合乎道理或事理 PK/PD证据 科学与政策依据 科学依据 《抗菌药物临床应用指导原则2015版》是最高科学依据，但偏重原则而不是具体临床诊治指南 参考国内外感染方面的诊治指南，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题； 政策依据 《抗菌药物临床应用管理办法》具最高行政权威（规章）； 历年抗菌药物临床应用规范文件； 与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应修正； 《抗菌药物临床应用指导原则2015版》 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 何为指征 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征 《抗菌药物临床应用指导原则2015版》 不是指征 门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物 昏迷、休克（非感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者； 预防用药就是覆盖所有病原体； 《抗菌药物临床应用指导原则2015版》 抗菌药物滥用与细菌耐药 抗菌药物滥用 耐药菌出现并广泛传播 抗菌药物滥用 耐药菌出现并广泛传播 抗菌药物合理应用 院感防控 困扰1：发热≠感染≠细菌感染 发热是感染性疾病最主要的临床表现 但不仅仅是感染性疾病最主要的临床表现 FUO的鉴别诊断 1/3 感染性疾病，如结核、病毒感染（传单）、伤寒、肝脓肿、心内膜炎、神经系统感染…… 特别是肺部感染，有时与肺栓塞（肺梗死）、COP、心梗后心衰相鉴别 1/3 结缔组织病，如SLE、皮肌炎、血管炎 1/3 肿瘤，如淋巴瘤 为你支招：提高水平强化概念 提高水平 强化概念 作为呼吸科医生要勇于承担责任 尤其对于发热待查的鉴别诊断 临床微生物影像学检查，综合诊治感染性疾病 抗菌药物≠退烧