脑梗死出血性转化知识.ppt

出血性转化的危险因素 自发因素 早期的血管再通，以及脑水肿消退后梗死区周边侧支循环开放，在出血性转化的发生上起到了重要作用。 梗死面积：大面积脑梗死是最危险的因素之一，多为颈内动脉、大脑中动脉闭塞所引起的大面积脑梗死，梗死面积越大, 发生出血性转化的几率越高。多项动物和临床实验的结果均支持大面积梗死是出血性转化的重要预测指标。相比之下，腔隙性脑梗死由于体积小、血脑屏障破坏程度轻，且较少发生再灌注，因此很少继发出血。 梗死部位：皮质梗死较皮质下梗死更容易并发出血性转化。皮质梗死多为较大动脉闭塞，易于再通，梗死、水肿范围较大，侧支循环丰富；而皮质下深部脑梗死不易出血，因为供血动脉均为终末支，侧支循环极少。  梗死病因：按照TOAST分型，发生出血性转化患者的病因以心源性脑栓塞最多见，可能与心源性脑栓塞多为心脏附壁血栓突然脱落所致有关。此类患者起病急剧，侧支循环难以建立，在较高压力的作用下更容易引起破裂出血或渗血。 再灌注时间：缺血持续时间越长，缺血区血管壁破坏越严重，再灌注后也越容易发生出血。 神经内科教学查房 脑梗死出血性转化  病史小结 1.患者xxx，男、74岁。 2.主诉：右侧肢体无力伴言语不清10天，表现为表现为与之对答无法切题，但能进行简单的日常生活，如自行吃饭，如厕等，同时伴有右侧肢体无力，需扶行，无头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁，无意识障碍。 3.既往史：曾因外伤致左侧眼睛视力完全丧失。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等慢性病病史。 4.体格检查：BP139/96mmHg，神清，混合型失语，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统检查：对答不切题，左侧瞳孔散大,对光反射消失,右侧对光反射灵敏,仅有光感，颈软,右上肢近端肌力5-级,远端肌力3级,右下肢肌5-4级，肌张力稍低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，其余检查不配合。NIHSS评分：6分。 5.门诊资料：2018.05.08xxx医院出院小结一份,29/4查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、脑钠肽、肌钙蛋白未见明显异常。糖化血糖蛋白 6.5%。颅脑MRI：左颞枕顶叶交界处大面积急性脑梗死，左侧侧脑室旁、额顶叶少许急性腔梗，双侧侧脑室旁少许陈旧性缺血灶，双侧上颌窦、筛窦炎，左侧上颌窦囊肿。颅脑MRA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，双侧大脑中、后动脉远端分支稀疏、减少、粗细不均。考虑脑动脉硬化，未见明显动脉瘤形成。Hotter：窦性心律；偶发室性早搏；偶发房性早搏。 发病后头颅MRI及MRA检查  入院后诊断：1.左侧颞顶枕叶脑梗死 2.脑动脉狭窄 入院后治疗：予以患者改善循环（血栓通）、营养神经（脑苷肌肽）、抗血小板聚集（拜阿司匹林、波立维）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）等对症治疗 大面积脑梗死定义 大脑大面积脑梗死 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》指出，大脑半球大面积梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶性大脑中动脉梗死（MMI）的概念，定义为：幕上大面积脑梗死（LHI）患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。 幕上大面积脑梗死的诊断 关于幕上大面积脑梗死（LHI），2014年，AHA / ASA在《伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗死最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。 神经影像学是诊断脑梗死的重要依据。一些CT征象有助于提示超早期脑梗死，包括： ? 早期低密度； ? 豆状核模糊征和脑岛带征； ? 脑沟回、脑室和脑池的改变； ? 皮质、白质分解不清； ? 大脑中动脉高密度征。 小脑大面积梗死诊断标准 足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞； 小脑梗死后脑积水、脑干受压变形、基底池受压。 治疗 核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防 《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》 基础生命支持与监护 体温 ? 1. 管控目标为核心体温低于37.5℃。 ? 2. 管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）。 ? 3. 在有条件情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。 低温治疗 ? 1. 发病48h内低温治疗可能改善