课件-慢性咳嗽的诊断与治疗--苏楠.ppt

咳嗽变异性哮喘（CVA）定义及临床表现 定义 临床表现 CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现， 无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽 为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重。 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准及治疗 诊断标准 慢性咳嗽，常伴有明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％或支气管舒张试验阳性 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加支气管扩张剂（β2激动剂或氨茶碱等即可），或用两者的复方制剂如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗 有报道白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效 治疗时间不少于8周 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 吸入糖皮质激素或加ICS+LABA 白三烯受体拮抗剂 Thorax 2004 59: 71-72 ACCP指南： Diagnosis and Management of Cough: ACCP Guidelines Chest 2006;129;75S-79S 需要进一步大规模临床试验 咳嗽变异性哮喘治疗 上气道咳嗽综合征(UACS)定义 UACS／PNDS定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS（鼻后滴流综合征） 鼻部疾病：变应性鼻炎、非变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎 咽、喉、扁桃体的疾病：变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎、咽喉部新生物等 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版），全国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告 2010, UACS中基础鼻部疾病的分布 UACS咳嗽的机制 UACS 迷走神经反射 刺激咳嗽感受器 分泌物后滴 无分泌物后滴 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ ？ 50% 王秋萍等.中华结核和呼吸杂志，2009,32(6):405-406. 上气道咳嗽综合征（UACS） 临床表现 症状： 除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感 变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等 鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑 体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。 咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、尘螨)有关时，变应原检查有助于诊断。 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） UACS的临床表现 左侧中鼻道 喉咽部后壁呈鹅卵石样观 诊断为UACS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991–997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647 上气道咳嗽综合征（UACS）诊断及治疗 诊断标准 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻部、咽喉基础疾病史 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解 治疗：依据基础疾病而定 变应性鼻炎：鼻吸糖皮质激素/口服第二代抗组胺药/白三烯受体拮抗剂、避免或减少接触变应原、症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效 非变应性鼻炎及普通感冒：第一代抗组胺药及减充血剂。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效 细菌性鼻窦炎：抗感染治疗（阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类）、减充血剂等 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） ～ * Figure 3: Interactions between causes, cough pathways, and airway infl ammation Various causes activate cough aff erent pathways that can lead to acute self-limiting cough, but inductio