产科专科护理与文书表达 课件.ppt

意义 使护理文书更具法律效力和专业价值。 将护理文书质量与护士核心能力培养有机结合，有利于不同层级护士的培养和成长，也成为护士晋升职级、职务的依据。 护理文书质控由终末转化为过程监控，降低法律风险。 新版 新版 新增内容 骨盆大小是不变因素，产力、胎头位置是可变因素 （一）新旧产科文书差异 伴行产程图及头位分娩评分记录单 产程图增加详细书写说明、预警线、处理线，为产科工作人员制定一个简单明确的评定分娩科发生异常标准 头盆评分，在临产后助产士初步评判产妇阴道分娩可能程度，初步排除头位难产因素 头位分娩评分，有难产倾向时进行产程评判，排除难产不变因素，调整难产可变因素，降低难产几率 （一）新旧产科文书差异 目的 根据产程图各曲线描绘，让助产士了解产妇各产程进展情况，及时发现问题，采取相应措施 通过产程、头位分娩评分，指导产妇待产体位，呼吸运动，加速产程、减轻疼痛方法 产程、头位分娩评分，利于高级责任护士（助产士）指导、带教，责任护士、新毕业住院医生、进修生、实习生，产程观察处理原则 产程、头位分娩评分，可起到产时质量时时监控 明确各级医生助产士职责 增强医疗行为的法律效应 旧版 旧版 新版 新版 增加内容 （一）新旧产科文书差异 分娩记录单 评判产妇产程经过、胎儿附属物、软产道情况及婴儿情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应措施提供依据，预防并发症或合并症，确保产妇和婴儿的安全 目的 在个别栏目中内容更详细，详细记录了产妇分娩时各方面的信息，为医生、护士、助产士产时、产后处理提供详细依据 可起到产时质量时时监控 为医疗护理科研提供详尽临床信息 明确各级医生、助产士职责 增强医疗行为的法律效应 旧版 新版 新版 （一）新旧产科文书差异 新生儿出生记录单 评估新生儿出生时情况，及早发现新生儿异常和畸形，为医护人员采取相应的医疗护理措施提供依据，提高新生儿的存活率 原有单是医生填写，现为助产的医生、助产士填写 增加胎儿、新生儿产前、产时详细诊断、处理信息 目的 可供医生、产后、新生儿护士详细了解新生儿出生前、出生时详细情况，制定婴儿后续的治疗和护理方案 可起到产科质量的监控 上级助产士指导带教下级助产士提供临床信息 为医疗护理科研提供详尽临床信息 明确各级医生、助产士职责 增强医疗行为的法律效应 新版 产后（产房）观察记录单 新版 （一）新旧产科文书差异 经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单 清点接生前后经阴道接生的器械和敷料，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇产后在产房时情况，及时发现异常采取相应措施提供依据 目的 以往在产房阴道操作后均无清点器械敷料，但时有纱布遗留阴道案件发生，有报道因此产生医疗纠纷，为了保证医疗护理安全，降低助产风险，防止错误发生 产妇分娩后在产房观察过去是以综述形式记录，不能完全体现专科关注重点，观察信息不连贯，不能为助产士、医生提供分析异常的依据 新增记录单可监控第四产程质量，为上级助产士发现问题提供依据，指导下级助产士，采取对应专科处理，也可考核下级助产士助产水平 明确各级医生、助产士职责 增强医疗行为的法律效应 三、修订前后产科文书对照 产后 旧版 新版 一般护理记录 改版 护理记录单（产科） 新增 产后乳房胀痛护理单 新增 产后尿潴留护理单 旧版 新版 （一）新旧产科文书差异 护理记录单 适用于分娩后住院产褥期康复的产妇 采用表格式记录，是护士、助产士对产妇住院期间产褥期观察护理处理的客观记录。 目的 将主观、回顾性记录转变为客观、时时记录，便于床边记录 根据病情增加观察项目 实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。 高级责任护士（助产士）可根据记录分析产妇产情况，开出护嘱，指导下级护士实施个体化护理 护理查房后，责任护士要将上级护士的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护嘱落实在各班护理工作中。 新版 新版 新版 新版 （一）新旧产科文书差异 产后乳房胀痛护理单 评估产后乳房胀痛的程度，及时发现潜在乳腺炎的危险，采取相应措施预防乳腺炎发生 目的 产后大多数初产妇存在母乳喂养问题，如哺乳不当、乳房胀痛不能及时解除可导致乳腺炎发生，尽早发现问题采用专科护理干预可促进母乳喂养成功、缓解疼痛、降低乳腺炎发生风险 产后尿潴留护理单 估计产后尿潴留情况及时采取相应护理措施减轻产妇痛苦 目的 阴道分娩产后尿潴留发生几率较高，是产褥期常见护理问题，如不能及早发现处理可影响子宫复旧，增加泌尿系统感染，尽早发现有尿潴留倾向，采用专科护理干预，可降低上述问题。 四、产科文书书写与护士能力培养 对于护理工作而言，护理文书的书写是培养、培训护士专科护理能力的重要手段。 发挥了不同职级护士的护理能力，落实护士分层能力与记录相对应