单亲困难女职工基本情况调查表.doc

单亲困难女职工基本情况调查表 填报单位： 姓名 籍贯 住房类型 文化程度 健康状况 家庭住址 保康寺坪 单亲原因 （离异/丧偶） 月收入 身份证号 联系电话 子女基本情况 姓名 关系 身份证号 单位或学校 家 庭 情 况 及 困 难 在选项后打“√” 工作状况： A、在职 B、无业 C、长病假 D、自谋职业 2、家庭人均收入情况： A、低于当地城镇居民最低生活保障线。 B、略高于当地城镇居民最低生活保障线。 3、本人或家庭成员是否患大病： A、是 B、否 4、近两年是否参加过妇科普查： A、是 B、否 5、近两年是否参加过“两癌”检查： A、是 B、否 6、是否参加了“女性重大疾病保险”： A、是 B、否 7、住房情况： A、有房 B、借房 C、租房 8、造成家庭困难的主要原因： A、残疾 B、遭受意外灾害 C、大病 D、收入低 9、参加社会保险情况：（可多选） A、养老保险 B、医疗保险 C、失业保险 D、生育保险 10、最希望得到的帮扶救助：（可多选） A、生活救助 B、大病救助 C、职业介绍 D子女助学 E、法律援助 F、职业培训 G、妇科普查 H、“两癌”检查 I、劳动保护 单亲困难女职工基本情况汇总表 填报单位（加盖公章）： 本单位单亲困难女职工 人。 25-35岁 人，36-40岁 人，41-45岁 人，46-50岁 人。 初中及以下文化程度 人，高中文化程度 人，大专及以上文化程度 人。 在职 人，无业 人，长病假 人，自谋职业 人。 离异 人，丧偶 人。 本人或家庭成员患大病的 人，参加妇科普查的 人，“两癌”检查的 人，“女性重大疾病保险”的 人。 有房的 人，借房的 人，租房的 人。 子女上幼儿园的 人，上小学的 人，上中学的 人 ，上大学的 人，其他情况的 人。 残疾 人，遭受意外灾害的 人，大病的 人，收入低 的 人。 10、参加养老保险 人，医疗保险 人，失业保险 人，工伤保险 人，生育保险 人。 11、被纳入工会帮扶中心建档对象的 人。 12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助 人，大病救助 人，职业介绍 人，子女助学 人，法律援助 人，职业培训 人，妇科普查 人，“两癌”检查 人，劳动保护 人。