紫斑诊治策略.ppt

紫斑诊治策略 紫斑基本概念 紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。 紫斑基本概念 古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。 国家标准·紫斑 1997年 《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分·紫斑》：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥气、菜乌紫病、妊娠紫癜，以及外感热病、中毒等。” 诊断要点 1．肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。 2．紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。 3．重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。 4．小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。 5．血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，凝血功能检测，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，常有助于本病的诊断与鉴别诊断。 主要分证 实证 虚证 虚实夹杂证 气不摄血 胡×，女，36岁，山东人，2009年1月初诊。 因“反复出现皮肤瘀斑瘀点半年”于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗。患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜，曾应用激素、静脉丙种球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血点，月经量多，目前服用达那唑。 刻下：双下肢、前胸散在紫红色瘀点，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，轻度头晕，面色晄白，纳呆，大便偏软，月经量多，舌质淡，脉细弱，舌底脉络迂曲。 辨证：气不摄血，血瘀肌肤。 治法：益气活血摄血。 处方：芪龙调血方（协定处方） 炙黄芪30g 穿山龙30g 《血证论》：“运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。” 方中黄芪性味甘、温，归脾、肺经。大补脾胃元气，善治诸气虚，为治诸气虚之要药。可治疗气不摄血引起的各种出血，如鼻衄、尿血、便血、月经增多等。 穿山龙是常用的活血化痰中药，其性平、温，味甘、苦，归心、肺经，有活血通络，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通经络，消除瘀斑。 本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。 阴虚火旺 刘×，男，33岁。2005年3月18日初诊。 因“血小板减少1年余”于来诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄齿衄，遂急往长沙市某医院就诊，血常规示：PLT l5×109/L，凝血四项(-)；狼疮全套(-)；骨髓象：增生活跃，粒红巨三系增生，全片共巨核细胞157个，分类114个，可见颗粒型巨核108个，产板型巨核2个。裸核4个。血小板罕见，其余检查正常。诊断为特发性血小板减少性紫癜。此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白、环孢素A、长春新碱等药物，血小板最高至65×109/L，但随着药物的减量血小板计数也随之下降，波动在10×109～20×109/L之间，皮肤青紫斑点时轻时重。现血常规：WBC 7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGB l35g/L，凝血功能正常。 刻下：全身乏力，四肢出现出血点，以双下肢为多，以磕碰后为甚，牙龈有少量渗血。伴口干欲饮，咽干咽痛，腰膝酸软，双下肢无力，大便稍干，现已停用所有西药。查：四肢有散发瘀斑、瘀点，无血肿，肝脾于肋下未及，舌红，苔薄黄，脉细数。 辨证：肾阴亏虚、阴虚血热。 治法：以滋阴补肾治其本、清热凉血去其标。 方药：六味地黄丸加减 生地 熟地 山茱萸 淮山 水牛角 白芍 丹皮 紫草 茜草 川牛膝 案例来源：杨琳.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验.湖南中医杂志，2007，23(2)：36-38 患者久治不愈，出血反复不止，血为阴分，血伤阴亦伤，且曾应用激素，激素易升阳助火，久用易耗伤阴津，出现阴虚之象。五脏皆具阴阳，然肾为先天之本，藏元阴元阳。肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴。《类经附翼》：“五脏之阴液，非此不能滋。” 肾精不足，有形之血无以化生，出现以血小板减少为主的临床证候，本病以肾阴亏虚为本。肾阴不足，阴不制阳，则虚火内扰，迫血妄行，络脉失宁，血溢脉外。 阴阳双亏、脉络瘀阻 贺×，女，54岁。2005年8月3日初诊。 因“四肢紫癜、面色苍白2年余”来诊。患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜，面色苍白，伴头晕乏力，至某医院就诊。查血小板2×109/L，明