老年病人麻醉--.ppt

老年病人麻醉;前言; 老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。 但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。 心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。 ;超过60岁老人所占人口比;一、麻醉相关的老龄病理生理改变 ;（一）心血管系统改变; 2，瓣膜 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成???降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。 ; 3，血管床 动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。 ;4，心房起搏细胞 70岁约减少10%。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。 ; 5，心排出量 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低25%，使应激下氧供应减少，80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50%。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。 缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。 ;6，血管运动张力 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用β阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的β受体多，导致β受体脱敏感，细胞信号传导下调。 ;（二）呼吸系统改变;2，肺通气功能改变 老年人肺通气功能降低的主要原因是 ①气道阻力增加 ②肺组织弹性减弱 ③呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。 ;（1）潮气量 潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。 （2）肺活量 肺活量随增龄而减低，30岁以后年平均率下降0.6%左右，约每年减少30ml。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。 ;（3）残气量和功能残气量 随增龄而增加，从30岁到90岁残气量几乎增加100%，功能残气量增加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。 （4）最大通气量 是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。 ;（5）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第1、2、3秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第1秒肺活量最重要，与术后排痰能力相关，25岁以后开始减少，45岁以后用力呼气量年平均下降32ml。 （6）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力情况，对小气道阻力改变不敏感。临床上常用最大呼气中期流速，即在25%～75%肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气阻力情况。40岁以后每增加1岁，最大中期呼气流速平均下降0.053L／S。 ;（7）气道阻力 80%～90%产生在主支气管以上部位，小气道所占气道阻力不到10%，但由于小气道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。 （8）闭合气量与闭合容量 分别以其占肺活量的百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。 ;3，肺换气功能改变 动脉氧分压在40岁以后开始轻度下降，每增龄10岁大约下降4mmHg，而女性也下降3mmHg，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降低主要是肺通气血流比例失调引起。 动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液pH值也不改变。 随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减