多发伤的早期处理.ppt

多发伤的早期外科临 床处理 河南科技大学第一附属医院 张怀玉 主任医师 教授  在现代社会 ，随着工业 、交通、农业机械的发展，严重创伤的发生率日渐增多。 一些发达国家几乎每时每刻都有大量的创伤事故发生。 据统计，美国每年交通事故有2175万次，1000万以上的致残，15万人死亡。 英国每年创伤高达950万人次，200万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡 。 近年来我国发生的车祸显著增加，据统计 ；2009年全国混合车道共发生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受伤，直接经济损失9.1亿元，全国万车死亡率为3.6起。 严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。 根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故的1678例伤员中，多发伤占65% 。 意大利在发生一次炸药爆炸事故中 ，多发伤占72% 。Scalea报道一组高空坠落伤 ，凡从五层高楼坠下的伤员为全部多发伤。 解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重多发伤占65%，其中66.4%为车祸所致。各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部 。Heberes 报告的407例中 ，四肢伤占90% ，头部伤为 72%，胸部伤为53%，腹部伤为 29% ，骨盆骨折为 26% ，血管伤为10%，解放军总医院统计，在3年来1300例的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。 二、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察 严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。 （二）应激反应严重、伤情变化快、 死亡率高 。 严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。 多发伤的病理生理变化 损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 胸部 心 循环功能不全 腹部 换气不足 肺 ARDS DIC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全 有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡 率分别是49.3%，58.3%， 60.4%，及71.4%。 胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达90%。 严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。Litwin指出，每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。 解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。 （四）严重低氧血症 严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至4.0~5.3k