如何理解创伤患者允许性低血压与休克复苏的辩证关系.ppt

permissive hypotension 如何理解创伤患者允许性低血压与休克复苏的辩证关系 福建省立医院 SICU 于荣国 前言 推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：D级）。 前言 未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型，临床处理有特殊性！ 前言 临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏患者 允许性低血压的概念 允许性低血压Permissive Hypotension 允许性低血压Permissive Hypotension---几个概念的区别 控制性低血压 （Controlled Hypotension，deliberate hypotension） 手术中麻醉期间 延迟性液体复苏 （delayed fluid resuscitation）hypotensive period is intentionally prolonged until operative intervention 低血压延至手术干预 允许性低血压 （Permissive Hypotension）restrictive fluid treatment increases systemic pressure without reaching normotension 液体治疗只维持较低水平血压 restrictive fluid therapy 限制性液体复苏 Hypotensive resuscitation primary resuscitation small volume resuscitation Up to 50% of early deaths are due to massive hemorrhage 出血性休克病理生理pathophysiology of hemorrhagic shock 出血性休克病理生理pathophysiology of hemorrhagic shock Blood loss leads hemodynamic instability, coagulopathy, decreased oxygen delivery, decreased tissue perfusion, cellular hypoxia 低血容量造成的继发性器官损害？ 实验室和临床资料都提示： 移位的细菌内毒素和缺氧/再氧合刺激产生的大量白细胞，特别是巨噬细胞 ，炎性细胞因子，NO等都参入了出血性休克的发生机制 低血容量造成的继发性器官损害？ 实验室和临床资料都提示： 移位的细菌内毒素和缺氧/再氧合刺激产生的大量 白细胞，特别是巨噬细胞 ，炎性细胞因子，NO等都参入了出血性休克的发生机制 创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机---不是越早越好 “以往强调”： 创伤失血性休克要快速输血和输液来维持足够的循环容量和组织灌注 Bickell等研究发现， 穿透性躯干伤合并低血压的病人在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。 创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机---不是越早越好 收缩压90mmHg ? 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高 失血性休克的救治关键在于及时予以容量复苏  紧急手术止血 目标血压是多少维持多少时间? 适量的液体复苏, 多少？ 循环血压能够维持基本的组织灌流 （收缩压80～90mmHg）？ 血管活性药？ 对机体具有保护作用 ？ 应该认为 -出血性休克 快速扩容使血压升到正常不是第一选择 大量液体（晶体/胶体）+大量血管活性药 允许性低血压（ Permissive Hypotension ）也可以适当输液和使用血管活性药 模型：猪腹主动脉出血MAP=30mmHg model of uncontrolled intraabdominal bleeding in pigs 96例严重创伤合并未控制出血性休克 DIC的消耗性低凝期 是否在补充凝血因子,新鲜冰冻血浆基础上用小剂量肝素治疗? 与允许性低血压有矛盾吗？ When “permissive hypotension” should best be avoided Hypertensive