湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版).docx

湖北省住院病历质量考核评分标准 （2016） 湖北省卫生和计划生育委员会 2016年9月29日 湖北省住院病历质量考核评分标准 科 别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项目 缺陷内容 扣分标准 总分值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1缺首页或首页空白 5 5 1.2填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3诊断填写不完整、规范 1/项 1.4签名不清 1/项 2.出院/死亡记录 2.1出院/死亡记录 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 丙 10 2.1.2缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3缺医师签名 2 2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例讨论记录 2.2.1缺记录 丙 2.2.2记录不规范 1/处 3.入院记录/再次入院记录 3.1基本要求 3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成 丙 2 3.1.2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1缺项或错误或不规范 0.5/项 1 3.3主诉 3.3.1超过20个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1与主诉不相关、不相符 2 5 3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1 3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 3.4.5一般情况未描述或描述不全 1 3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 1/项 项目 缺陷内容 扣分标准 总分值 扣分理由 扣分 3.5既往史 3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1/项 3 3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1/项 3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 1 3.6个人史 3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 0.5 1 3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 3.7家族史 3.7.1缺遗传史 1 1 3.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 3.8陈述者签名 3.8.1缺陈述者签名或不一致 2 3 3.8.2未注明签名时间 1 3.9体格检查 3.9.1不齐全，填写不完整、不规范 1/项 5 3.9.2专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 3.10辅助检查 3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 1 1 3.11病史小结 3.11.1缺病史小结 1 1 3.12初步诊断 3.12.1缺初步诊断 1 1 4.病程记录 4.1首次病程记录 4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成 丙 5（手） 7（非） 4.1.2 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 2 4.1.3缺分析讨论，无必需鉴别诊断 2 4.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 4.2上级医师首次查房记录 4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成 10 3（手） 5（非） 4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断 2 4.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2 项目 缺陷内容 扣分标准 总分值 扣分理由 扣分 4.3上级医师日常查房记录 4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 1-3 5（手） 8（非） 4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见 1-3 4.3.3缺上级医师查房 1.5/次 4.4日常病程记录 4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等 1/次 10（手） 15（非） 4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次） 1/次 4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录 1/次 4.4.4未记录重要诊疗措施，未对更改的药物、治疗方案进行说明 1/次 4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2 4.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成 2/次 4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 1/次 4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况 1/次 4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写 10 4.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 1/项 4.4.11输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录