提高溃疡愈合质量-古老疾病的崭新概念.ppt

提高溃疡愈合质量 －一个古老疾病的崭新观念 消化性溃疡是人类最常见、最多发的疾病之一 1882年Quineke首次提出“消化性溃疡 (PU) ”一词替代以前的“腐蚀溃疡”的名称 估计人群中约10％在其一生中患过消化性溃疡，我国7个城市内镜PU检出率在10.33~32.58%之间 一般所谓的消化性溃疡主要指胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡（DU） 溃疡愈合质量(Quality Of Ulcer Healing，QOUH)概念 溃疡的复发常在原来部位1 溃疡的原位复发被认为与愈合瘢痕的组织学和超微结构异常有关2,3，表现为再生黏膜欠成熟: 黏膜厚度比正常薄25～45% 腺体减少、分化不良，胃腺扩张、排列紊乱 微血管网明显减少,无功能的结缔组织充填 这些异常反映愈合质量低下,影响了细胞氧气输送、能量供给及黏膜防御功能，是溃疡复发的基础之一2,3 “溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要力求恢复正常的组织学结构和功能,才能进一步降低复发3 内镜下再生黏膜成熟度评价 再生黏膜组织学成熟度评价 再生黏膜功能成熟度评价 QOUH: 内镜下再生黏膜成熟度评价 S1: 红色瘢痕 S2: 白色瘢痕 Sa:溃疡瘢痕中央凹陷 Sb:瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈粗大颗粒状 Sc:瘢痕中央凹陷消失, 再生绒毛呈细颗粒状，瘢痕黏膜平坦，接近正常黏膜形态 其中Sc（平坦型白色瘢痕）为高质量愈合 QOUH: 再生黏膜组织学成熟度评价 黏膜层厚度 上皮细胞/结缔组织比值 上皮细胞/腺体宽度比值 腺体密度与形态 新生血管数量 QOUH: 再生黏膜功能成熟度评价 微循环状况：黏膜血流测定 糖蛋白含量、黏液分泌、前列腺素PGs水平 生长因子及其受体表达 当损伤因子粘膜防御能力 胃粘膜程序化损伤反应: 表层上皮细胞脱落 微血管内皮细胞损伤导致 粘膜局部缺血缺氧、坏死 达喜：活性铝剂促进溃疡组织修复 铝与溃疡组织结合力强，溃疡部位铝浓度下降非常慢(见右图)1 多种黏膜保护剂均因含铝而发挥细胞保护(Cytoprotection)作用2 铝在溃疡局部具有营养1 (trophic action) 或促修复作用，这种促修复作用由溃疡局部细胞分泌的生长因子介导1 铝碳酸镁的黏膜保护作用发生于消化道局部，其层状网铝晶格大分子不吸收入血3 达喜：活化EGF及其受体促进溃疡再上皮化及腺体重建 实验方法: Sprague-Dawley大鼠64只 乙酸性胃溃疡造模 随机给予铝碳酸镁、奥美拉唑或生理盐水安慰剂灌胃治疗14日后取胃 实验结果: 奥美拉唑、达喜均比安慰剂显著加速溃疡的愈合 达喜组比奥美拉唑组瘢痕更厚,上皮细胞比例高,结缔组织少, 腺体形态更好 实验结论: 达喜能活化溃疡组织编码表皮生长因子(EGF) 及其受体的基因，增加其表达 因为EGF能促进再上皮化和腺体重建, 认为这是达喜促溃疡愈合的分子学机制之一 达喜:活化bFGF及其受体促进微血管再生 实验结论: 达喜能活化溃疡组织编码bFGF及其受体FGFR-1的基因，增加其表达 因为bFGF能促进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成，保证血供，这被认为是达喜促溃疡愈合的分子学机制之一 抑酸剂提高愈合速度但不提高愈合质量联合粘膜保护剂提高溃疡愈合质量 西咪替丁比安慰剂显著加快溃疡愈合时间，但愈合瘢痕血管生成不佳，同自发性愈合；新生血管的密度比周围正常组织少2～3倍；提示愈合质量不高1,2 奥美拉唑比安慰剂显著加快溃疡愈合时间, 但愈合的瘢痕薄,腺体少、腺管扩张且结构紊乱,提示愈合质量不高3,4 抑酸剂联合粘膜保护剂治疗，再生粘膜的组织学成熟度好于单用抑酸剂，且溃疡复发率低。提示联合用药可提高愈合质量5,6 组织学成熟度评估:达喜提高QOUH 组织学成熟度评估:达喜提高QOUH 组织学成熟度评估:达喜提高QOUH 功能成熟度评估:达喜提高QOUH 放免法检测：达喜组胃粘膜前列腺素水平提高 功能成熟度评估:达喜提高QOUH 达喜联合奥美拉唑治疗活动期胃溃疡的随机、平行对照、多中心临床研究 研究对象: 年龄18～70岁，性别不限，来自上海瑞金、仁济、长海、华山医院消化科门诊 一周内经内镜诊断为良性活动期胃溃疡患者88例 胃溃疡直径0.2cm～2.0cm，数目不超过2个 Hp快速尿素酶检查（＋＋）或以上 患者随机分为2组：对照组43例，试验组45例 观察与评价指标: 临床症状严重程度与发生频率积分 内镜下溃疡愈合率 溃疡愈合质量组织学评估： 所有切片均送上海市消化疾病研究所病理室，由2位资深消化病理医师双盲读片，用统一标准评分，最后核对读片记录，不一致处共同再读