手足口病重症救治.ppt

治疗措施 三、脱水药物应用：无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。 20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。 甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q12h滴注，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用。 利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。 治疗措施 四、血管活性药物使用。 第3期：常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，以使用扩血管药物为主。 米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。 酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加至合适剂量。 第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。 可给予多巴胺（5-15μg /kg·min） 多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min） 肾上腺素（0.05-2μg/kg·min） 去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。 治疗措施 五、静脉丙种球蛋白（IVIG）应用：基于文献报道和多数临床专家经验， 第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用， 第4期使用IVIG的疗效有限。 应用指征为： 精神萎靡、肢体抖动频繁； 急性肢体麻痹； 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）； 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 治疗措施 六、糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 七、抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。 治疗措施 八、机械通气 1、时机：早期气管插管应用机械通气非常关键。机械通气指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音； （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降； （6）频繁抽搐伴深度昏迷； （7）面色苍白、紫绀；血压下降。 2、机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 治疗措施 3、机械通气参数调节： 目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 参数：有肺水肿或肺出血者建议：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O；仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O，PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。 4、呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。 5、镇静、镇痛：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）。 治疗措施 6、撤机指征。 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 氧合指数（