甲亢肝损害包建东.ppt

诊断 Graves’ 甲亢 药物性肝损害（他巴唑） 患者肝酶指标升高，该采取什么措施？ 是否立刻停药？ Q 药物性肝损害的诊断 ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内 有文献报道，最早服药1天内发生，最长可在1年后发生 药物性肝损害 甲亢性肝损害 临床及实验室检查肝损害的证据 有 有 肝损害发生时间 用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重 用药前肝功异常 停用抗甲药物后可否逆转 可 不可 是否患其他影响肝功的临床疾病 无 有，例如：导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等慢性肝损、肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎 是否同时使用其他肝毒性药物 无 可能有 药物性肝损害的诊断 （1）亚临床肝损害 病人无相应的症状，仅有肝功能异常，ALT升高幅度为正常上限的3倍以内，持续时间较短 其发生率高达30% （2）显著肝损害 病人常有相应症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重 不需停药，可减少剂量继续治疗 保肝 密切观察肝功能情况，若进行性恶化则立即停药 ATD致肝功能受损的治疗 （亚临床肝损害） 首诊处方 给予抗甲状腺药物等治疗，赛治15mg qd +维生素B4 30mg qd+美托洛尔 25mg qd+护肝片4片tid 每二周复查肝功能+血常规 每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量 患者肝酶指标升高在标准值3倍以内，为亚临床肝损害。 故先将他巴唑10mg tid改为赛治15mg qd，同时进行保肝治疗，并密切随访肝功能状况 根据生化水平判断，患者肝功能指标较前有明显下降 因此继续维持赛治15mg qd，及口服保肝药治疗，密切观察肝功能 二周后复诊 监测肝功能： ALT 72 IU/L AST 65 IU/L ALP 160IU/L 总胆红素 17.6umol/L 间接胆红素 14.1umol/L 二周后复诊 监测肝功能 ALT 52 IU/L AST 35 IU/L ALP 168 IU/L 总胆红素 13.6umol/L 间接胆红素 10.1umol/L 甲状腺功能 FT3 6.78pmol/L （2.80-7.10） FT4 20.05pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.05 IU/ml（0.35-5.50） 患者经过保肝治疗后肝功能恢复正常，因此继续进行抗甲状腺药物治疗，至TSH正常或高于正常后减量 停药 肝损害的治疗 全身支持疗法及保肝治疗 短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应 急性肝衰竭有肝移植成功者的报道 甲亢的治疗 β受体阻制剂改善甲亢症状 因抗甲药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物 放射性碘或手术，以放射性碘治疗为首选 ATD致肝功能受损的治疗 （显著性肝损害） 显著性肝损停药后多数病人肝功能恢复；少数由于停药太晚或肝损害过重，病情仍持续进展，最终死于肝衰竭 总 结 甲亢患者常伴发甲亢性肝损害，抗甲状腺药也会引起药物性肝损害，因此须在处方前评估患者的基线肝功能 甲亢性肝损害可通过抗甲药物治疗后，肝功能逐渐恢复正常 针对不同年龄段，PTU诱导的重度肝损害发生率均高于MMI，尤其是儿童 FDA对PTU的安全性提出黑框警告，建议仅对妊娠甲亢和甲亢危象患者首选PTU 使用抗甲药物后，出现亚临床肝损害时可在密切监控肝功下，降低抗甲药物剂量并加用保肝药；显著性肝损害须立即停药，并采取相应措施 谢 谢！ * Graves病和肝损害 肝损害 病例基本情况 男性，35岁 就诊原因：2011年2月因“发现颈部增粗1月，心悸多汗2周”至我院门诊，食欲稍增加、大便次数2~3次，体重无明显减轻 既往病史、家族史等：既往有饮酒史、脂肪肝病史；否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史 神清，精神可 双眼无突出 甲状腺I~II肿大，双侧未闻及血管音，质软，未及结节 HR 100次/分 手震颤（+） 临床体征 甲状腺功能 FT3 12.64 pmol/L （2.80-7.10） FT4 35.70 pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.001 IU/ml（0.35-5.50） TRAb 20.5（1.75U/L）；TPOAb 76 U/L（0~34 IU/ML） 血常规正常 生化检查 B超 双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富 。甲状腺上动脉流速：左95cm/s、右82cm/s 影像学检查 综上所述，患者被诊断为Graves甲亢 能立刻开始用药么？ Q 甲亢性肝损害的定义及发生机制 Graves病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢