院内感染控制风险 评估.docVIP

西吉县中医医院院内感染控制风险评估 评估科室： 评估日期： 年 月 日 1、风险性评估： 风 险 事 件 风险性评估 评价 积分 风险发生的可能性 风险发生的严重性 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 3 2 1 0 4 3 2 1 0 紫外线灯管监测 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 Ⅰ类手术切口感染 医务人员针刺伤 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 灭菌器械的监测 无菌物品的监测 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物表、手） 宫腹腔镜监测 污水 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 50% 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 每月进行手卫生依从性调查并反馈； 每季度进行手卫生监测并反馈。 院感办 各科护士长 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率 50% 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》； 进行各类送检标本采集的培训； 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。 院感办 医务科 药械科 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容 抽查有术中输血麻醉记录单5份 要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录 评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录 (4) 手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致 抽查手术输血现病历5份 要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致 10 建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施 *(1) 指定医院感染责任人和具体负责人，明确管理责任；制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录 查文件，实地查看、询问医务人员3人 要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责 评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责 (2) 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，知晓医院感染预防知识 查看培训记录，抽查3人问答 要点：查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识 评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，2人不知晓相关预防知识；2分：有培训记录，1人不知晓；3分：有培训记录，3人全部知晓 （3）各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录 现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录 要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法 评分标准：0分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3分：按规定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时记录 （4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录 现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装和有效期 要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录 评分标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚，但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好，名称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录 (5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手 现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施 要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法” 规范洗手各1名，询问手卫生原则要求 评分标准：0分：无手卫生设施，无菌操作不规范；1分：手卫生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；2分：无菌操作规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；3分：无菌操作规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确