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高处作业许可证 许可证编号： 许可证申请人员 作业单位 工程名称及作业区域 作业内容 作业人员 等共 人 姓 名 特种作业证书编号 姓 名 特种作业证书编号 特种作业人员姓名 及证书编号 作业时间： 年 月 日 时起至止 年 月 日 时 一、作业监护人员姓名及联系方式 （手持对讲机 / 手机号码） 作业监护人（作业单位人员） ： 联系电话： 1、监理单位审批意见： 指定许可监护人为： 批准人： 日期： 二、审批与备案 2、作业主管部门备案意见： 负责人： 日期： 三、受影响区域 / 单位人员的确认签字 （如不存在、 受影响区域 / 交叉作业单位 签字人 在空白出写“无” ）： 四、许可监护人确认 ：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意 开展工作。 许可监护人签字： 日期： 五、施工完工条件确认 1、现场完工要求： a、已做到“工完料尽场地清” ；b 、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应 安全措施； c 、施工质量合格。 2 、作业遗留问题记录： 3 、作业监护人声明： 该许可证允许的工作已正确执行， 4、许可监护人确认： 工作区域经检查， 所有人员已撤出， 所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 作业现场处于安全、清洁状态。 作业监护人签字： 日期： 许可监护人签字： 日期： 高处作业危害分析和作业人员安全教育记录 作业单位 作业内容 日期 工程名称及作业区域 作业许可证编号 一、工作危害分析（ JHA）记录 （由作业单位会同监理单位共同分析） 危害发 危 害 后 风 险 度 现有安全控制 应 增 补 / 改 工作步骤 危害或潜在事件 主要后果 生可能 果 严 重 (R ＝ 措施 进措施 性 (L) 性 (S) L×S ) 危害分析人员签字： 二、作业安全注意事项 （由作业监护人主讲） 1 本次作业存在以上风险（见工作危害分析） 。 2 必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。 3 作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。 4 检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。 5 应携带有工具袋，不可高空抛物。 6 30m