狼疮性肾炎_2016版.ppt

Ⅵ型 硬化性病变 Ⅵ型 硬化性病变 LN 的免疫病理 免疫病理： 满堂亮 肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积 肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性 间质小血管, 免疫荧光阳性 LN 的免疫病理 Positive reaction in the glomerular mesangium with IgG. Positive reaction in the glomerular basement membranes with IgG / Ig M / IgA / C3 / C1q. LN病理活动性指标 1. 细胞增生 　2. 细胞浸润 3. 细胞性新月体 4. 纤维素样坏死，核破裂 5. 透明血栓，白金耳 6.肾小管间质单核细胞浸润 慢性病变 肾小球硬化 纤维性新月体 间质纤维化 肾小管萎缩 LN特征性病理 白金耳现象 苏木素小体 满堂亮 (一) SLE诊断 : ARA- 1982年 4项/11项 (二) 肾脏病变 肾受累的临床表现(TP/24h urine0.5g/d 细胞管型尿） 肾活检－病理 肾活动病变 LN 的诊断 SLE诊断-ARA ( 1982 )标准 1. 蝶形红斑 2.. 盘状红斑 3. 光敏感 4.. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 或细胞管型 7. 癫痫或精神症状 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶贫或WBC↓或RBC↓或淋巴细胞↓ 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+) 11. ANA (+) （4条或以上者可诊断） LN 的鉴别诊断 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别 治疗（1） 强的松 机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法： 轻度蛋白尿 每日0.5~1.0mg/kg 中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量 10mg～15mg/d 维持3～5年或更长时间 用药注意强的松的副作用 激素副作用 向心性肥胖 血糖高 高血压 诱发感染 股骨头无菌性坏死 骨质疏松 消化道出血 治疗（2）强化治疗 1.甲基强的松龙冲击治疗 适应证：急性肾衰 癫痫或精神症状 　　　　严重溶贫 血小板减少性紫癜 用法：甲强龙1.0静滴3天，必要时1周后可重 复，最多不超过3个疗程 2.环磷酰胺冲击治疗 3.血浆置换免疫吸附 4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松 治疗（3）环磷酰胺（CTX) 作用： 常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发； 保护肾功能 机制： 大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它 大大 改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降 适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗 用法：CTX10~16mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时 2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年 副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱 炎、 远期泌尿系癌 禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏； WBC2.0×109/L；两周内用过其他细胞毒药物 治疗（4） 环孢菌素A 狼疮肾治疗的二线药物 适用于：LN表现为NS对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少） 副作用：肝、肾毒性 价格昂贵 治疗（5）霉酚酸酯-骁悉 （MMP) 作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸 的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细 胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。 适应症：重症IV型LN，尤其是对激素和CTX治疗反应不 好，肾活检显示有明显血管炎病变者。 剂量、疗程：1.5~2.0g /d，临床缓解后减至1.0 g/d，持续 半年后减至0.75 g/d 维持，总疗程1.5~2 年。 副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制 治疗（6）来氟米特 来氟