高空作业票证样本.pdf

XXX有限公司 □ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 编号： □ 特级高处作业 申请部门 申请人 作业地点 作业时间 20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止 第 一 作业高度 联 作业内容 ： 作业类别 存 风险分析和 根 安全措施 作业人员 作业人： （签字） 监护人： 作业负责人： 所在部门 安全员： 审批 ( 一级高 处作业 ) 负责人： 二( 三) 级高处作业审批意见： 安全部门负责人： 年 月 日 三级高处作业审批意见： 公司分管领导： 年 月 日 注： 1. 作业部门审批： ①一级高处作业 :2m≤作业高度＜ 5m；②在坡度大于 45 °的斜坡上面以及在升降 ( 吊装 ) 口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2. 安全部门审批： ①二级高处作业 :5m≤作业高度＜ 15m；②三级高处作业 :15m≤作业高度＜ 30m；③在易燃、 易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化 工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。 3. 主管副总经理或总工程师审批： ①特级高处作业 : 作业高度≥ 30m；②在塔 、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业； ③特殊高处作业包括 : 在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、 降 雪、阵风风力≥ 6级 ( 风速≥ 10.8m/s) 时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产 性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 ℃及以上）或低温（气温低于 5 ℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 ( 零 ) 电位或等 ( 同) 电位作业方式，在接近（距离 10 KV以下带电体低于 1.7m 、距离 20KV～35KV带电 体低于 2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4. 其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。 5. 本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份， 一份交作业人员， 一份由管理部 门留存。