血液透析患者远期并发症的防治与的护理.ppt

钠和水失衡 健康个体水排泄波动于20～1500 ml/h，CRF患者这两方面的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症，若水摄入过少，则出现高钠血症 不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性心力衰竭 不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易导致脱水，而加重肾脏的损害 钾平衡紊乱 高钾血症：一般仅见于GFR10 ml/min 与ARF不同，CRF患者可以耐受的血钾为7.5 mmol/L。当血钾持续6.5 mmol/L 时，应开始透析治疗 原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖尿病肾病患者）、高分解代谢与酸中毒患者 限制饮食中钾在60 mmol/L，避免使用潴钾利尿剂、ACEI、NASID 部分患者可以因为摄入不足、大量使用利尿剂或并发远端小管酸中毒，可以出现低血钾 皮肤改变 色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见 指甲：典型的指甲近端部分呈白色、远端部分呈淡棕色，所谓半半指甲（half-and-half nail），其发病机制尚不明确。 干燥：十分常见，表现为抓痕、干皮病、苔藓，其发病机制尚未完全清楚 皮肤改变 皮肤瘙痒：受热或受压可加重，手臂与背部为重灾区，皮肤破裂后可形成溃疡，有时存在角化性丘疹与结节性痒疹 随着提倡早期RRT和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进的充分认识，这一情况已有明显改善 机制：尚不明确，可能与组胺释放有关。高钙磷乘积（6.25 mmol2 或77 mg2）也是原因之一 皮肤改变 大疱性丘疹：不常见，缓解需持续数月 假性卟啉症：出现于皮肤暴露部位，尤其是在夏天，通常是源于尿卟淋滞留，后者使皮肤对光敏感。在HD患者，也称为“HD大疱性病变”。与大疱性丘疹很难鉴别 大疱性药物丘疹：可以出现固定性药疹，但很少见。多见于皮肤暴露部位，通常为手部，尤其是夏天。常见于肾衰竭进展者，最常见诱因是使用大剂量呋塞米，撤减呋塞米后可以缓解，缓解时间可能需持续数月 中枢神经系统 最常见：认知功能障碍和肌阵挛 起初表现：下肢不宁综合征，病情进展时，表现为白天不可控制时间增加，也可骤变为尿毒症扑翼样震颤 最典型与最严重：昏迷与癫痫，比较罕见，主要见于被忽视的ESRD患者 脑脊液检查正常，CT 也往往正常，MRI可以显示脑白质弥漫性病变 中枢神经系统 麻醉药蓄积反应：常源于代谢活性产物的滞留，可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病 真性痴呆：常继发于多发性脑梗死、并发Alzheimer 病和透析患者的铝蓄积，即使充分清除体内代谢产物后也不能逆转 周围神经系统 多发性、非对称性、混合性感觉神经末梢和运动神经病变：比较常见，主要见于透析患者 感觉神经末梢病变为主，尤其是感觉迟钝伴针刺或烧灼感 运动神经症状包括足下垂（并不常见） 神经传导异常， 90% 的尿毒症患者存在 有临床症状与劳动能力丧失者少见 DN：可以并发糖尿病神经病变 透析患者：可以并发β2 微球蛋白淀粉样变性，腕管受压 周围神经系统 “神经毒素”至今尚未阐明，很可能是滞留的“中分子”，有4 种胍基复合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒症患者血浆、脑脊液和脑中显著增加 自主神经病变 多变 具有临床意义 HD中，心血管反应迟缓，可诱发低血压，尤其是在液体清除时 男性患者：性功能障碍 器官 机制 后果 肌肉 蛋白水解 支链分支氨基酸氧化↑ 皮质醇↑ 瘦体重（Lean body mass）下降 骨 抑制成骨细胞 刺激破骨细胞 骨基质溶解 骨无机质理化溶解 激素 甲状旁腺激素水平↑ VitD3↓ 皮质醇↑ 甲状腺素↓ 生长激素↓ 胰岛素样生长因子1受体↓ 胰岛素抵抗 骨质减少 骨软化 分解代谢增加 低代谢 生长迟缓 生长迟缓 分解代谢增加 代谢性酸中毒的后果 内分泌异常 甲状腺激素：T3 增加，T4 减少。临床上一般无甲状腺功能减低表现，但TSH测定，常常提示存在甲状腺功能减低 GH：血浆GH水平异常升高，成人上述改变的意义还不清楚，儿童常常存在生长迟缓。由于GH水平异常，IGH1 产生增加，部分源于大量高亲和力的IGH结合蛋白与IGH结合，抑制了后者活性 胰岛素：外周胰岛素抵抗与胰岛素清除减少可以平衡，故临床上往往无症状，既不出现低血糖，也不出现糖尿病。但在多数DN肾功能减退患者，对胰岛素的需要量减少 内分泌异常 男性：催乳素水平升高，睾酮水平低于正常，而促性腺激素水平增高，导致男性乳房女性化和性功能障碍，同时精子数量减少，活力减低。临床最为常见ED 女性：催乳素水平升高导致不育。在晚期CRF患者，垂体- 卵巢轴异常，常常表现为无排卵周期、月经周期紊乱或无月经，在闭经前，常常表现为月经过多 免疫功能低下 正常生理防御机制发生改变——血管通路、中心静脉留置导管和腹膜透析 细胞免疫与体液免疫均存在缺陷 针对抗原的T 细胞应答存在缺陷