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附件 3
可能引发群死群伤火灾突出安全风险自查表
单位类别 高危单位□ 重点单位□ 一般单位□ 单位使用性质
单位 (法人)名称 统一社会信用代码
单位 (场所)实际名称 所辖派出所
单位地址 区 镇 (街道)
单位
单位内部地址编号 (▲) 是否包含住宿功能 是□ 否□
基础
信息 消防安全责任人 床位数 (张)
消防安全管理人 手机
联系电话
(联系人) 固话
消防安全管理单位名称
是否自主消防安全管理 是□ 否□
(▲)
直属上级单位名称 (▲)
1、一致 □
单位的经 是否设在建
营活动场 是□ 筑底层沿街 是□
单位与所在建筑关系 2、使用局部 □
所是否涉 否□ (商业综合 否□
建筑 及地下 体除外)
3、.涵盖多栋建筑 □
数量
单位 (场所)信息
2
单位 (场所)面积 (m ) 所处建筑部位
所在建筑信息
建筑物名称 建成年代
建筑
地上 地上
基础 建筑面积
建筑层数 2 建筑高度 (m)
信息 (m )
地下 地下
建筑性质 (按产证填) 建筑结构
砂浆抹灰□ 预制作件□
是否采用外墙保温材料 是□ 否□ 外墙保温材料施工方式
铝塑板 (干挂)□
其他建筑信息
建筑物名称 建成年代
地上 地上
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