心房颤动剖析.ppt

心房颤动 房颤 是最常见的持续性心律失常 是充血性心衰和脑卒中的基础 是愈来愈严重的健康问题 -总体人群0.3%-0.4%(1:300) -60岁以上人群2%-4%(1:30) -70岁以上人群8%-10%(1:12) 心房颤动的流行病学 美国230万 年40万住院 中国 1000万以上 70岁以上人群患病率5% 患病率随年龄增高急剧增高 80岁以上患病率7.5% 1999-2001房颤占同期心血管病人比例逐年上升 房颤分类 阵发性房颤 7天内自行转复为窦性心律 持续性房颤 持续7天以上需药物或电击复律 永久性房颤 不能转复为窦性心律或转复后24小时内复发者 导管消融和外科手术治疗成功率提高，很多“永久性房颤”转为窦性心律。近年来以“慢性房颤”代替。 孤立性房颤 不伴有任何心血管疾病 房颤的并发症 缺血性脑卒中 1978年Framingham心脏研究报告 房颤脑卒中危险是其他患者的5-6倍 我国房颤脑卒中患病率为24.8% 其他血栓栓塞并发症 房颤患者外周血栓栓塞的危险是非房颤患者的4倍 常见髂动脉 腘动脉 胫动脉 肠系膜动脉 痴呆 发生率是非房颤患者的2倍 可能与房颤患者的无症状脑卒中有关 房颤与死亡率 房颤合并心血管疾病的死亡率 男性是非房颤患者的1.5倍 女性是1.9倍 房颤发生时无心衰 而后来出现心衰者死亡相对危险比更高（男2.7 女3.1） 即使没有任何心血管疾病 房颤仍然使死亡率增加近一倍 心房颤动的机制 多发子波折返 局灶驱动伴颤动样传导 肺静脉波假说 心房电重构 房颤反复发作所导致的心房肌有效不应期进行性缩短 离散度增加 频率适应性下降 消失或反向变化。心房电重构使房颤趋向一种自我维持的状态，即所谓“房颤引发房颤” 房颤的临床意义 快速的心室率 -心功能逐渐减退 心房转运功能的丧失 -心排量降低 不规则的心室率 -心排量降低 血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中 房颤的治疗-目标 转复并维持窦性心律 不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 预防血栓栓塞 节律控制VS频率控制-循证医学 5个前瞻性、控制的、随机、对照研究 PIAF Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation(pilot) STAF STrategies in Atrial Fibrillation(pilot) AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management RACE RAte Control versus Electrical cardioversion for atrial fibrillation SAFE-T Trial Sotalol and Amiodarone For Effectiveness 节律控制vs频率控制研究的基本结论 就病残率和死亡率而言，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制 对于老年患者伴房颤复发的危险因素、永久性房颤和无症状房颤，节律控制似乎不合适 对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者，节律控制仍是第一选择 节律控制 vs频率控制的争议 为什么比较心律控制与室率控制没有区别？ 马长生教授认为： 1各研究中心心律控制组事实上没有达到维持窦性心律的目的。药物治疗难以维持窦性心律。 2允许控制心律组患者停用抗凝药。 3心律控制药物不良反应发生率高。 4控制心室率的药物更安全。 治疗目标的理论基础 尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制(AFFIRM等) 许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相关(Framingham和Manitoba等) 有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制(AFFIRM未发表的资料) 心衰患者节律控制获得了较好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM) 治疗目标的理论基础 节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等 节律控制降低了房颤相关的病残率-通过改善血流动力学和减少栓塞并发症 晚近发表的Polish study 和PIAF亚组研究也证明节控制在改善心功能、提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制 节律控制的益处 消除症状如心悸、疲乏、气急等 改善运动耐量 防止栓塞并发症 防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭 控制房颤发作时间，防止心房发生电生理重构 如发作时间48h, 可不用抗凝,减少住院时间 节律控制的弊端 抗心律失常药物的不良反应 抗心律失常药物的致心