心律失常郑大一附院心内科赵洛沙.ppt

窦房传导阻滞 窦性停搏 房室分离 心室夺获 室性融合波 三种情况单独或同时存在，是诊断室速的重要依据 房室分离：心房激动波与宽大畸形的QRS波群之间无固定关系 P P P 室速发作时，少数心房激动下传心室并完全控制心室活动，称为心室夺获。（QRS波群形态正常、其前有相关P波） 心房激动下传心室后部分控制心室活动，所形成的QRS波群形态介于窦性与室性异位搏动之间，称为室性融合波。 心室夺获 室性融合波 心室夺获与室性融合波 有助于诊断室速的心电图表现： 室性融合波 心室夺获 房室分离 心前导联QRS波群主波方向同向性：全部向上或全部向下 全部胸前导联QRS主波方向向下 全部胸前导联QRS主波方向向上 室速 处理 一、终止室速发作 无血流动力学障碍 利多卡因、胺碘酮、电复律 有血流动力学障碍 紧急电复律 二、预防室速复发 CHD AMI后：?受体阻滞剂 ICD 心功能不全：胺碘酮 三、射频消融术 特发性室速 病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome, SSS 临床表现： 诊断： 典型心电图改变与临床症状之间存在明确相关性 确诊 与心动过缓相关的心、脑脏器供血不足症状 SSS 主要心电图表现： 持续而显著的窦缓（HR50次/min） 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与AVB并存 心动过缓-心动过速综合征 心动过缓与快速性房性心律失常交替出现 * * 心律失常 Cardiac arrhythmia 郑大一附院心内科 赵洛沙 心律失常发生机制 一、冲动形成异常 二、冲动传导异常 1. 自律性异常 2. 触发活动 1.折返 2.传导阻滞 快速性心律失常最常见的发生机制 I A类：奎尼丁、普鲁卡因胺 I B类：利多卡因、美西律 I C类：普罗帕酮（心律平） II 类：心得安、美托洛尔、阿替洛尔 III类：胺碘酮、索他洛尔 IV类：维拉帕米、地尔硫卓 各类代表药 心律失常的非药物治疗 心脏电复律 心脏起搏治疗 经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation, RFCA） 外科手术治疗 心房颤动 Atrial fibrillation 房颤 病因 房颤最常发生于有器质性心血管疾病者： 高血压、高龄、冠心病、风心病、甲状腺功能亢进 无器质性心血管疾病的中青年所发生的房颤，称为孤立性房颤 房颤 临床表现 房颤易诱发心力衰竭： 心房失去有效收缩，心排量减少25%以上 房颤易合并栓塞： 血液在左房、左心耳处淤滞 由于缺少有效的节律控制方法，目前临床 仍以室律控制为主 合适的抗栓治疗 临床评估 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 长期持续性房颤 节律控制失败 心率控制 仍有症状 节律控制 房颤复律前后的抗凝治疗 房颤复律 房颤发作 48小时 是 否 肝素或低分子肝素 房颤发作≥48小时 或持续时间不明 房颤发作≥48小时伴血流动力学不稳定 复律 普通肝素/ 低分子肝素 OAC 3周 肝素 具卒中 高危风险 无卒中 高危风险 经食道超声(TOE) OAC终生 无需长期OAC 复律 OAC 4周 评估卒中 危险因素 高危 非高危 OAC终生 OAC停止 危险因素 分值 充血性心力衰竭 1 高血压 1 年龄≥ 75 1 糖尿病 1 卒中或TIA史 2 总分 6 CHADS2评分和卒中风险 Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287. CHADS2 1年卒中风险 6 13.7% 5 12.3% 4 10.9% 3 8.6% 2 4.5% 1 2.2% 0 0.8% 房颤抗栓出血风险评估：HAS-BLED评分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 积分≥3分为高危患者 最高值9分 1. ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 快心室率房颤(100次/分)的 心室率和节律控制药物治疗 血流动力学稳定患者急性期心率控制建议： 目标心室率 110次/分，达标后症状控制不佳者，进一步控制至80~100次/分 无预激综合征、无应用β受体阻滞剂或NDHP-CCB禁忌，静注艾司洛尔或地尔硫卓 伴心衰或左心室功能下降，静注毛花苷C或胺碘酮 失代偿心衰慎用β阻滞剂，心衰不主张使用NDHP-CCB 伴预激综合征首选胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄类