心肌缺血心律失常和心力衰竭用药.ppt

2. 围术期新发的快心室率心房颤动，可伴有明显的血液动力学紊乱，首要治疗目的是恢复和维持窦性心律。48h内可用直流电复律，房颤48h以上则必须先抗凝治疗至少3周或者药物复律。药物复律常用胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔；胺碘酮对术后预防房颤的效果较好。对于基本病因无法纠正、陈旧性房颤的患者，治疗的目标是适当控制心室率和减少体循环栓塞的危险性。药物治疗选用洋地黄，主要是增加迷走神经张力和抑制交感神经张力。其次可选用钙通道阻滞剂，能直接作用于心脏。也可选用β受体阻断剂，但在房颤伴心功能失代偿的患者中，β受体阻断剂较钙阻滞剂更易引起心力衰竭。 3. 持续性房颤而对于有高血压和老年心脏病的持续性房颤患者,控制心室率改善症状是比较合理的方法。在药物治疗方面，β受体阻滞药和钙通道阻滞药能有效控制心室率。地高辛能控制静息时心室率,可用于心力衰竭、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但不推荐洋地黄类药物单药用于阵发性房颤患者控制心室率。当其他药物无效或有禁忌证时,静脉应用胺碘酮有助于控制心室率。心室率控制的目标是静息时为60～80次/min，中等程度活动时为90～115次/min。也可联合应用地高辛和β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静脉途径用地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg，2~7min起效，随后以5~15mg/h维持。 4. 控制心室率的药物：①β受体阻滞药；②钙通道阻滞药；③洋地黄类药。胺碘酮是β受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后(无论是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭患者猝死风险的抗心律失常药。胺碘酮可作为没有条件接受ICD的恶性室性心律失常一级预防的药物，或与ICD联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主线的选药原则。对心功能差的老年患者首选胺碘酮。 四、围术期快速型室上性心律失常 室上性心动过速(SVT)发作时，如有意识障碍和血压80mmHg，为了预防发生不可逆并发症(如卒中、心肌缺血和心肌梗死)，须紧急用同步直流电复律。常用的药物治疗包括：①维拉帕米0.025~0.05mg/kg静注 3min以上，不能控制者20min后追加剂量0.05~0.75mg/kg。②胺碘酮1~1.5mg/kg静注，1mg/min持续输注，一次注射无效可追加150mg。③艾司洛尔静注0.5mg/kg，50~200μg/（kg·min）持续输注。④普罗帕酮50mg~100mg缓慢静注，1~2mg/（kg·min）持续输注。⑤地高辛或去乙酰毛花甙丙0.4mg葡萄糖溶液稀释后静注，必要时可重复，通过迷走神经作用可减慢心率，但起效时间较长，在上述药物之后补充使用。 五、围术期快速型室性心律失常如何治疗？ 室速多见于急性心肌梗死，慢性缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、洋地黄中毒以及体外循环心脏手术复跳出现室速，常见原因多为缺氧、低血压、酸中毒、电解质紊乱（如镁、钾）。药物治疗首选利多卡因，一般首次用量为1～2mg/kg稀释后静注，隔5min可重复1次，但20min内总量不宜超过5mg/kg。室速消失后，应以1～4mg/min的速度静滴，巩固疗效。对心衰、肝功能严重障碍或休克等患者用量宜酌减。苯妥英钠、氯化钾可使用于洋地黄中毒所致室速，并同时补钾。 胺碘酮可以用于治疗和预防血液动力学不稳定、其它治疗无效的室速，150mg缓慢静注后1mg/min持续6h，再以0.5mg/min维持。药物治疗一般以单一用药为原则，必要时与其它药物合用。室速合并房室传导阻滞的患者，除非已植入心脏起搏器，否则，所有抑制自律性的药物均属禁忌。室速转复后预防可选用I或III类抗心律失常药。室速如出现严重的血流动力学改变，可迅速给予直流电复律。复律前患者清醒时，应给予咪达唑仑镇静。 六、麻醉与围术期急性心衰 1.利尿药 急性左心衰竭、急性肺水肿时利尿药物首选呋塞米，静注0.5~1mg/kg。丁苯氧酸的利尿作用更强，可用于呋塞米无效的患者，急性肺水肿时用量为静注每次1～3mg/kg。利尿剂可以排出体内潴留的液体，减轻器官组织水肿，减少体液容量和血容量，从而减轻心脏前负荷。应用时需避免水电解质平衡失调尤其是低钾血症和循环血容量减少，前者可诱发洋地黄中毒的心律失常，后者可加重心力衰竭。 2.正性肌力药 (1)洋地黄：急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭可使用快速洋地黄制剂，静注去乙酰毛花苷(西地兰)0.2~0.4mg。最近美国心脏病学院杂志（ACC）刊登文章，研究者纳入122000例患者，多数为男性，平均年龄72岁，接受地高辛治疗3年死亡风险较相同年龄组死亡风险增加超过20％，结论为地高辛增加房颤患者死亡风险。 (2)儿茶酚胺：儿茶酚胺类药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素。各种儿茶酚胺类的优势血流