急腹症鉴别诊断和临床的思维高志强.ppt

急腹症诊断与临床思维夷陵医院外二科 高志强 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症  妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病  （非真性急腹症） 三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。 躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎  症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。 2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：  阵发性腹痛  持续性腹痛 持续性伴阵发性加重  腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛  顶钻样腹痛 搏动性腹痛  胀痛 钝痛（隐痛）  四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） 诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求： 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。 内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 伴随情况 恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗