心衰的研究生.ppt

* LVED: Left ventricular end-diastolic dimensions LVES: Left ventricular end-systolic dimensions * * 2P = 0.0002 LVES容积 mL/m2 4 0 – 4 – 8 12 – 12 8 2P = 0.0042 LVED容积 mL/m2 4 0 – 4 – 8 12 – 12 8 ANZ 卡维地洛试验 Doughty RN et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29:1060–66. P = 0.019 LVES容积 mL 6 个月 基线 12 个月 4 个月 基线 12 个月 4 0 – 4 – 8 12 – 12 8 P = 0.025 LVED 容积 mL 4 0 – 4 – 8 12 – 12 8 SOLVD 试验 Greenberg B et al. Circulation. 1995;91:2573–81. 安慰剂 依那普利 安慰剂 依那普利 安慰剂 卡维地洛 安慰剂 卡维地洛 ACEI 和β受体阻滞剂对心室重构的作用 治疗 （七）洋地黄类药物 包括地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatoside C，西地兰)、毒毛花甙K 等 治疗 用于治疗心衰已有200余年的历史。1997的DIG研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有影响。 药理作用 正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的Na+—K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。 治疗 电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。 迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。 治疗 地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次0．25mg。 治疗 地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β—受体阻滞剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β一受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更加有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，不推荐应用心功能1级患者。 地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次成隔日1次。 治疗 （八）其他： 肾上腺能受体兴奋剂 只能短期静脉应用 多巴胺 较小剂量[2μg/（kg·min)]表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。 多巴酚丁胺 可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。 治疗 磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作用也较少 。短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反而增加死亡率。 治疗 抗醛固酮制剂 螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。 醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。 血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。 治疗 慢性收缩性心力衰竭治疗建议： NYHA Ⅰ 控制危险因素 ACEI NYHA Ⅱ 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛用或 不用 NYHA Ⅲ 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 NYHA Ⅳ 利尿剂 ACEI 地高辛 醛固酮拮抗剂 心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图 去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级) b-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级) (滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定) 地高辛 (NYHA II、III、IV级) (用以控制症状) 抗心衰的新药研究进展 rhBNP脑利钠肽：奈西立肽 内皮素受体拮抗剂 血管升压素受体拮抗剂：托伐普坦 钙增敏剂：左西孟旦 肾素抑制剂：阿