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急危重病人术后回病房危急事件与非危急事件的处理 昆明市第一人民医院　马国良 一、临床处理要点·慎于术前·严于术中·善于术后 二、案例回放1、患者男性，64岁，66kg，在全麻下行胃癌根治术。术前常规化验，胸片检查无异常，心电图提示：ST-T改变。全麻诱导、气管插管、机控通气、静吸复合麻醉维持平稳、手术历时2.5小时顺利。手术结束后10min病人出现微弱自主呼吸，改手控呼吸，间断口、咽、气管吸痰。20min吞咽动作恢复，咳嗽时潮气量达500ml，测HR84次/mi、BP148/90mmHg，拔除气管导管。由麻醉医师、手术医师和护工共同护送回病房，途中见患者安静、呼吸幅度弱、回病房给鼻导管吸氧，HR106次、BP140/90min，约6min值班护士发现病人面部及口唇发绀，HR、BP均测不清，紧急呼救，待麻醉医师到达病房时，患者瞳孔已散大，即刻心肺复苏，最终抢救无效。 2、分析：·手术完患者苏醒延迟，以刺激患者有咳嗽反射，一过性潮气量达500ml，为患者呼吸恢复满意而拔除气管导管，直接送回病房，必然会发生危急事件·途中病人安静，呼吸幅度弱，意识未恢复，表明仍有麻醉药残余作用·患者从手术室到病房呼吸空气可致缺氧，低氧血症·病房护士并非专职特护，由家属看护，突发危急事件才去告知，失去抢救时机 3、防范与处理：·全麻术后患者意识未恢复，不准送回病房，留手术室或送恢复室观察处理·手术结束，由巡回护士电话告知病房或恢复室准备急救设备和药品·转运病人期间常规吸氧和带急救药品·患者送回病房常规由专职护士监护30min·接诊护士发现患者出现异常症状，给于对症治疗的同时呼救 三、危急事件（一）低氧血症1、急性缺氧：PaO2＜60mmH2O时，可刺激主动脉、颈动脉化学感受器、反射性兴奋呼吸中枢、使呼吸加深加快2、严重缺氧：PaO2＜30~24mmH2O时，则出现呼吸不规则，呼吸停止 3、危险因素·高ASA分级·术前SPO2低·高龄·男性＞女性·肥胖·吸烟史·合并肺部疾病·手术部位与手术时间 4、通气不足·ASAI~Ⅱ级患者术后不供氧，约50%患者在3小时内将发生低氧血症·吸入麻醉药和麻醉性镇静药主要抑制中枢的通气动力和人体对低氧血症和高碳酸血症的反应·阿片类药物的呼吸抑制为呼吸频率减慢，也有镇静作用，仍可唤醒，不能排除通气不足 ·术后早期气道阻塞常见上呼吸道张力下降和气道水肿·咽部梗阻多由于舌后坠引起·半清醒患者，由于麻醉药残余作用，降低咽部舒张肌的收缩性·急诊长时间手术，伤害性插管，过渡呛咳和咳嗽都可引起喉水肿·气管外部的压迫主要是头颈部手术的血肿引起·由于分泌物的原因可以引起喉痉挛·使用肌肉松驰药外周性呼吸抑制最常见·患者表现为浅呼吸频率增快 5、通气/血流比例（V/Q）失调（1）正常时：通气/血流比例为4L/min与5L/min之比，约为0.8 （2）病理情况：·通气障碍、血流正常、V/Q下降，流经该部分的静脉血，得不到气体交换，直接入左心、造成生理动静分流·通气正常而血流下降，V/Q上升，由于通气的量超过血流，进入肺泡的部分气体没有机会与血流进行换气，造成无效通气或称无效腔效应·V/Q失调的后果是缺氧·临床常见： 肺不张 肺水肿 肺栓塞 （3）吸入FiO2过低（4）贫血（5）低氧血症的生命征变化·SPO2下降，脉搏血氧仪音调降低·发绀·高碳酸血症·高血压、低血压·心动过速、心动过缓 （6）处理·保持呼吸道通畅，吸入纯氧·首要解决气道梗阻问题·仔细肺部听诊，发现并治疗肺内疾病·排除仪器故障·监测血气·避免血液稀释或急性贫血·防治低温·系统回顾病因治疗 （二）术后低血压长时间低血压对心、脑、肾造成损害危急生命1、常见的原因（1）血容量减少引起的低前负荷·术中丢失的血液替代不足·术后出血·尿液丢失·第三间隙失液 （2）椎管麻醉的低血压源于交感神经阻滞与血管扩张（3）某些突发事件、常继发严重低血压·心包填塞·张力性气胸·肺栓塞 （4）心功能异常·低钙血症 输了大量血液制品 肝功能异常 构椽酸盐代谢不充分 血离子钙水平很低·心肌梗死·心力衰竭 （5）骨科手术松止血带后代谢产物和酸中毒（6）败血症（7）过敏反应（8）血管迷走反射、腹腔镜气腹对腹膜的扩张、产生心动过缓和低血压（9）静脉回流减少，产妇仰卧综合征、过度通气患者 2、容量不足的临床表现·低血压·心动过速·尿量减少·休克 3、容量不足的监测（1）简单测试方法（利用重力增加回心血量）·患者垂头仰卧位可产生2个单位自体血回输，血压上升了表明血容量不足·快速输入250ml晶体液，