儿童咳嗽诊治方式进展.ppt

24. ‘Time above MIC greater than or equal to 40 percent is associated with low mortality in animal models* 儿童咳嗽的诊治进展 要点提示 概述 儿童咳嗽诊治研究大事记 咳嗽与咳嗽反射 慢性咳嗽概念和常见病因 鼻后滴流征 哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC 胃食管反流（GER）和 GERD 非典型微生物感染与慢性咳嗽 急性咳嗽的恰当治疗 慢性咳嗽诊断思路及其治疗 概 述 ----儿童咳嗽诊治研究 咳嗽诊治研究的大事记 1977 发表了有关咳嗽的详细综述 Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 引入系统诊断程序的概念 神经解剖学诊断程序 强调肺外病因的重要性 咳嗽的研究走进现代水平 咳嗽诊治研究的大事记 1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视 咳嗽是美国患者就诊的首位原因 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元 该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国 美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会(CTS) 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性 咳嗽诊治研究的大事记 2005年11月第10届APSR年会 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程 咳嗽----儿科门诊最常见的症状 咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点1 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 重视儿科慢性咳嗽的诊治 背景 儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异 儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处 一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生 咳嗽和咳嗽反射 咳 嗽 反 射 咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜 传入神经 舌咽神经、迷走神经 咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分布 传出神经 脊神经：第3～5颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门） 效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌 咳 嗽 感 受 器 快速适应刺激感受器 机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢 化学感受器 对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无 持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等 耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽 有效咳嗽的性质 始于深吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩，声门开放 这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压 声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100～300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流 有效咳嗽的性质 胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85％，足可将气管内异物/粘液排出 产生胸内能量 1－25 焦耳 咳嗽的有利影响 防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等 咳嗽的有害影响 胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常 胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛 面颈部小静脉出血 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁 肺部感染扩散和出血灶活动 慢性咳嗽定义和常见病因 急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽 Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加 Shann 计算1个健康儿每年可发生5～8次呼吸道感染，每次历时7～9日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右 Ch