肺隐球菌感染诊治方式进展.ppt

肺隐球菌感染的诊治进展 广州市第一人民医院呼吸内科 赵子文 概况 肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。 近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等，可以造成严重的后果 病原学 隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。 广泛存在于土壤和鸽粪中 根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其次为B型和D型 病原学 血清A型为格卢比变种（var grubii） 血清D型为新型变种（var neoformans） 血清B、C型主要为格特变种（var gattii） 流行病学 多为散发，年发病率约为0.4/10万~0.9/10万 有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺隐球菌发病率约为6%-10% 危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病 流行病学 传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接传播的证据 可能的传播模式：鸽粪→气溶胶颗粒→吸入肺泡→发病 隐球菌感染与宿主免疫 隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用 免疫正常：可能仅有放射学改而无症状 免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统 隐球菌感染与宿主免疫 细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用 肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。 临床表现 无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为： 无症状型 慢性型 急性型 无症状型 患者多为免疫功能正常者 任何的临床症状。 绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶然发现的， 慢性型 常为隐匿性起病 表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血 查体一般无阳性发现 急性型 较为少见，多见于AIDS患者 临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症 与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。 查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。 肺外表现 上腔静脉阻塞 Pancoast综合征 Horner综合征 嗜酸粒细胞性肺炎 气胸及纵隔气肿 胸壁累及 实验室检查 血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少 影像学改变 孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为2～10cm,可见到支气管影; 多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变; 炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布； 空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿大等。 病原学诊断 传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据 几种重要的检查方法 普通痰涂片及培养：阳性低于25% 肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义 隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效 病理学 临床诊断 结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查 确诊依据： 1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本） 2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养 治疗策略 隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定 治疗前评估： 1、免疫功能是否正常 2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌感染 3、症状轻重程度 治疗方法 病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者 治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6个月。 治疗方法 症状轻到中度，免疫功能正常者 治疗： 口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月 或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月， 或两性霉素B 0.5-1.0mg/kg.d（总剂量1-2g） 治疗方法 症状轻到中度，但免疫功能异常 治疗： 氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用 或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kg·d，10周 治疗方法 重症或伴有CNS感染者 治疗 两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，6-10周； 或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d，2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周 是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于HIV感染者一般要氟康唑终身维持。 手术治疗 不推荐 对于有类肿瘤性损害者，或手术目的