心源休克病例讨论北京协和医院心内科严晓伟.ppt

临 床 病 例 讨 论心源性休克 北京协和医院心内科 严晓伟 * 病历特点 ： 1、患者，男性58岁，因发作性心前区闷痛10天，加重伴气短、不能平卧8小时就诊 2、92年至入院10天前，症状偶发，诱因明确，病情稳定 3、近10天发作频繁、程度剧烈、持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳 4、入院前8小时症状加剧，并出现呼吸困难、青紫、冷汗、不能平卧 5、冠心病、心肌梗死家族史 病历特点（续）： 6、PE：烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：60/0 mmHg，心率136次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。律齐，心音低钝，心尖部舒张期奔马律 7、心电图：窦速，ST I，aVL，V1－6弓背向上抬高与T波形成单项曲线，ST II，III，aVF压低 8、胸片：心影增大，双肺对称性阴影，为肺间质水肿和肺泡渗出性病变 9、血气：PH7.156，PO2 58.7mmHg，PCO2 29.8 mmHg，BE-15.8mmol/L 诊 断 ？ 心 源 性 休 克 拟诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心源性休克 治 疗 ？ 心 源 性 休 克 急诊室处理：1、心电、血压、血氧监测 2、高流量吸氧 3、西地兰 0.2mg 稀释后静脉慢推 4、多巴胺 16μg/kg/min iv 泵入 5、硝普钠 10μg/min iv 泵入 6、多巴酚丁胺 10μg/kg/min 泵入 7、r-SK 150万u 静脉滴入 心 源 性 休 克 处理后患者症状改善不明显 PE： 仍烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：70/40 mmHg，心率142次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张期奔马律 进一步处理 ？ 心 源 性 休 克 置入Swan-Ganz导管行血液动力学监测 目的：1、通过测定PCWP了解LVEDP，以获得最适前负荷 2、计算出肺和体循环阻力，指导扩血管药物应用 3、计算心输出量和心指数 心 源 性 休 克 压力监测： （单位：mmHg） 1、右心房压：正常平均压2－6 2、右心室压：收缩压：20－30 ；舒张压：0－5 ；舒张末压：2－6 3、肺动脉压：收缩压：20－30 ；舒张末压：8－12；平均压：10－20 4、肺毛细血管嵌顿压：反映左心房压力。平均4－12 心 源 性 休 克 心指数：CI＝CO/BSA （L/min/m2） 2.6－4.2 L/min/m2 肺血管阻力：（MPAP－MLAP）×80/CO ?130 dynes-sec-cm-5 体循环阻力：（MABP－MRAP）×80/CO ?1700 dynes-sec-cm-5 心 源 性 休 克 患者血液动力学监测： RAP：24mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.5L/min (CI: 1.89) 心 源 性 休 克 CI PCWP 18 mmHg 2.2 L/min/m2 I II III IV 心 源 性 休 克 增加硝普钠剂量 速尿 心 源 性 休 克 患者血液动力学监测： RAP：20mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.1L/min (CI: 1.68) 心 源 性 休 克 I A B P ？ *