械通气在急诊的应用(住院医培训).ppt

机械通气在急诊的应用 前言 正压通气（打气？） 为什么打？目的和意义 打什么？ FiO2 怎么打？通气模式、峰流速 打多少？潮气量、吸气压力 什么时候打？触发敏感度、时间切换 控制、监测、报警 控制、监测、报警  吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气 正压通气与自主呼吸 提供分钟通气量 改善肺泡通气 改善氧合功能 平台压力增加吸气末肺容积 PEEP增加呼气末肺容积 降呼吸功，缓解呼吸机疲劳 能“治病” 人工通气的方法 无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 无创通气常用通气参数 稳定的开始是成功的关键 解释 配合 指导 疗效评价 精神状态 呼吸频率 HR SpO2% pH、PaCO2、PaO2、 血压 监测 指标 漏气 上腹饱胀 误吸 面部皮损 睡眠时气道的阻塞 不良反应 口咽干燥 鼻梁皮损 恐惧 胀气 误吸 漏气 排痰障碍 睡眠上气道阻塞 有创通气“禁忌征” 有创通气没有绝对禁忌征 在下列情况时机械通气可能使病情加重： ①气胸以及纵隔气肿未行引流 ②肺大疱和肺囊肿 ③低血容量性休克未补充血容量 ④严重肺出血 ⑤气管食管瘘 在出现致命性通气和氧合障碍时，应该在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气挽救生命 判断气管插管是否在气管内的方法 —听诊双肺呼吸音是否相同对称 —听诊上腹部是否有气过水声 —观察双侧胸廓运动是否对称 —检查是否有气体从导管内溢出 —观察有否胃内容物自导管涌出 气管插管后病人体位 气管插管前准备吸引设备，气管插管后用支撑架适当固定管道，绷带妥善固定插管 交代家属加强看护，防止意外脱管 气管切开患者至少1周后才能更换金属管，如过早取出，气管窦道尚未形成而导致切口收缩狭窄 气管切开患者24小时内常见并发症为切口出血，注意纵隔气肿、皮下气肿和气胸 调整监护仪到最佳导联，进行“滤波”，消除报警 警惕尿储留 有创机械通气的模式 控制通气CV：定压 or 定容 辅助通气AV：定压 or 定容 定压型通气：控制 or 辅助 P-A/C 定容型通气：控制 or 辅助 V-A/C A/C 保证足够通气 保证人机协调 定压型通气 呼吸机以预设气道压力来通气 ,即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平 ,而VT是由气道压力与 PEEP之差及吸气时间决定 ,并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响 气道压力一般不会超过预置水平,以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关性肺损伤(V IL I) 流速为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，有利于肺内气体交换 潮气量随着气道阻力和呼吸系统的顺应性的变化而变化，因此不能保证潮气量 更适合于肺实质性疾病，如重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等 P-ACV 触发敏感度 压力水平 吸气时间 通气频率 定容型通气 呼吸机以预设潮气量来通气 ,即呼吸机送气达预设容量后停止送气 ,依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气 气道压力随着气道阻力和呼吸系统的顺应性的变化而变化 能够保证潮气量，从而保障分钟通气量 更适合于气道阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）等等 当肺顺应性较差或气道阻力增加时，气道压力增加，引起气压伤 V-ACV 潮气量 通气频率 吸气流速 流速波形 参数调节 潮气量 呼吸频率 吸气峰流速 吸气时间和吸呼比 触发敏感度 吸入气氧浓度 呼气末正压 吸气压力 报警界限 潮气量（VT） 在容量控制通气模式下,VT的选择应保证足够的气体交换及注意患者的舒适度 ,通常依据理想体重选择 8～12 ml/kg,并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整 ,避免气道平台压超过 30 cmH2O 在 PCV模式时,VT主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定 ,最终应根据动脉血气分析进行调整 过低：低通气、肺不张、低氧血症 过高：气压伤、呼吸性碱中毒、降低