CRRT连续性血液净化技术在急诊医学中的应用.ppt

十.抗凝技术 小剂量肝素抗凝法 适用于中、低危出血倾向，首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT或ACT延长时间成正比的规律来调整剂量。维持剂量：可予600U/h追加，根据复查的凝血指标结果进行调整。 十.抗凝技术 2、低分子肝素 首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6h静脉注射，治疗时间越长，给予追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 十.抗凝技术 3、局部枸橼酸抗凝 枸橼酸浓度为4%～46.7%，以常用的4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；也可采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 十.抗凝技术 研究认为：局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好的耐受性、安全且易于掌控（Mariano F, et al. Int J Nephrol. 2011:748320. Epub 2011 Mar 16.）；对于肝功能不全病人也是安全的（Balogun RA, et al. J Nephrol. 2011 May 23. pii: 31578FB0-E266-4A23-844E-4253C4035D59. ）。 也有研究认为：局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不能作为标准化治疗，在降低病人死亡率方面，两者均未显示出明显的优势。（Hetzel GR, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(1):232-239. ） 十.抗凝技术 4、阿加曲班: 1～2μg/(kg·min) 持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250μg /kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。 5、无抗凝剂: 治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 十.抗凝技术 血液净化抗凝治疗的工作流程图 不同抗凝剂的检测指标 1、以肝素作为抗凝剂时，理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。 2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa 活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa 活性维持在500～1000 U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400 U/L。但抗凝血因子Ⅹa 活性不能即时检测，临床指导作用有限。 不同抗凝剂的检测指标 3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。 4、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。 十一.血滤器的选择 根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。 滤器的结构 blood in blood out dialysate in dialysate out 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 十一.血滤器的选择 滤器在连续使用48小时后，对血肌酐的清除率明显下降，尤其是聚砜膜滤器更为明显；CBP治疗持续时间影响其对溶质物的跨膜清除效率。 （Pasko DA, et al. Blood Purif, 2011;32(2): 82-88. ） 十二.置换液 （一） 电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸性酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。 （二） 糖浓度通常为100～200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。 十二.置换液 （三） 温度：在温度