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患 者 问 卷 调 查 表 同志，您好！ 为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。 谢谢您的合作！ XX医院 医院 类别： （1）门诊 （2）住院 （3）出院 请您用√的方式表示您的意见。 姓名： 一、您这次在哪科就医： （ ） 二、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？ （1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 三、您在住院期间医生是否及时进行查房和处置病人？ （1）是 （2）否 四、您对医生的查房和处置是否满意？ （1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 五、您对为您所接触的医生的技术： （1）好 （2）较好 （3）一般 （4）不好 （5）很不好 六、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 七、护士是否及时巡视病房？ （1）是 （2）否 八、您认为接待或护理您的护士的技术如何？ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好（6）没接触 九、您对病房管理、卫生状况是否满意？病房是否整洁、安静？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 十、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十一、您对住院处、接诊处的工作是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十二、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十三、您对您所接触的检验科人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十四、您对您所接触的CT室和放射科工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十五、您对您所接触的超声、心电工作人员的服务态度是否满意？ 您做过哪种检查：心电、B超、彩超 （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十六、您对总务科的服务态度和工作质量是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十七、您对营养科的服务态度和工作质量是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触 十八、您在就医期间是否给医院工作人员送过钱物？ （1）有 （2）无 如有请继续回答下列问题： （一）价值：（ ） （二）您给医务人员送钱物的原因？ （1）出于感激（2）想得到方便照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受别人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要 （三）您送钱物时，医务人员的态度？ （1）拒绝收（2）事后全部退还（3）收下了 十九、您在就医期间有无宴请医务人员： （1）有 （2）无 如“有”请继续回答下列问题： （一）您宴请医务人员的原因： （1）出于感激（2）想得到方便照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受别人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要 （二）您宴请医务人员时，他们的态度和做法： （1）谢绝了 （2）没有谢绝 二十、您对医院最满意和最不满意的是什么？有什么建议？ （请用文字简述）