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押金条
_____床______________,住院号________,于今日住院,缴纳暖瓶、病员服及柜子钥匙押金壹佰元(100元),如损坏或丢失钥匙时扣除押金贰拾元(20元),暖瓶损坏或丢失则扣除押金叁拾元(30元),病员服损坏或丢失则扣除押金壹佰元(100元),病区内禁止吸烟喝酒,禁止各种宗教活动。如发现一次则扣除全部押金壹佰元(100元),并上报院级,情节严重的上报公安部门处理。请大家自觉遵守。如出院时无以上情况,可凭此条退取押金壹佰元整(100元)。以上情况解释权归本科所有。特此证明。 护士签名 :
患者签名:
伊犁州妇幼保健院眼科
_____ 年____月____日
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