医务人员控烟知识、行为调查表.docVIP

医务人员控烟知识、态度、行为调查表 ? 调查前言： 尊敬的同事：您好！ 我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！ 注意事项：（1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。 谢谢您的合作！ ? ? 年???月???日 ? 问卷编号：□□□□□□□ ? 填表人姓名?????????????????所在科室????????????????核查人姓名????????????? ? 第一部分??吸烟情况 A1?您吸烟吗？ 1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4） 2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4） 3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2） 4）从不吸烟（跳至B1） ? A2??您戒烟多长时间？????????年???????? A3??您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同） A31自己的健康 A32?家人的健康 A33?医生的形象 A34?医院的规定 A35?其他： ?????跳至B1 ? A4?您吸烟多长时间？?????????月 A5?您现在平均每天吸多少支烟？??????????支 A6?您在诊治病人时吸烟吗？（打√） 1）从不????2）有时????3）经常 A7?上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√） ? ? A71 楼外面 ?1）是，0）否 A72 走廊内 1）是，0）否 A73 办公室里 1）是，0）否 A74 洗手间里 1）是，0）否 A75 其他 1）是，0）否 ? A8?您曾经认真地戒过烟吗？ 1）从来没有（跳至A10）????2）1次????3）2~5次????4）5次以上 A9?您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√） ? A91?自己的健康 1）是，0）否 A92?家人的健康 1）是，0）否 A93?医生的形象 1）是，0）否 A94?医院的规定 1）是，0）否 A95?其他 1）是，0）否 ? A10?您有近期戒烟的打算吗？ 1）有?????2）没有 ? 第二部分???帮助吸烟者戒烟情况 B1?在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？ 1）经常（跳至B3）???2）病人疾病与吸烟相关时才询问??3）很少????4）从不 B2?请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√） B21?因为病人的病情和吸烟无关 B22?没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况 B23?吸烟对健康的危害较小 B24?吸烟对健康的危害较小 B25?其他（请用文字描述） B3?如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打√） 1）从不?????2）有时????3）经常 B4?您是否听说过戒烟药物？（打√） 1）听说过????2）没听说过??（跳至B7） B5?您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√） 1）是????2）否（跳至B7） B6?您使用过哪些戒烟药物（多选，打√） ? ?B61?尼古丁替代品 1）使用过，2）没有使用过 ?B62?盐酸安非他酮 1）使用过，2）没有使用过 ?B63?伐尼克兰 1）使用过，2）没有使用过 ?B64?其他，请注明：???????? 1）使用过，2）没有使用过 ? B7?近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？??????????人 ? 第三部分??知识和态度 C1?您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？（打√） 1）知道，培训学习过?????2）知道，听说过??????3）不知道 C2?您是否同意以下说法？（多选，打√） ? C21 低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小 1）是??2）否??9）不知道 C22 过滤嘴可以降低吸烟的危害 1）是??2）否??9）不知道 C23 被动吸烟对健康的危害很小 1）是??2）否??9）不知道 C24 吸烟成瘾是一种慢性疾病 1）是??2）否??9）不知道 C25 医生应是不吸烟的榜样 1）是??2）否??9）不知道 C26 应该在医院室内全面禁止吸烟 1）是??2）否??9）不知道 C27 不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟 1）是??2）否??9）不知道 C28 医生应主动向病人提供戒烟服务 1）是??2）否??9）不知道 ? C3?您所在的医院有什么样的禁烟规定？ 1）不能在室内任何区域吸烟?????2）只能在室内某些区域吸烟 3）没有规定或限制?????????????9）不知道 C4?您家里可能吸烟吗？ 1）不能在家里任何地方吸烟?????2）只能在家里某些地方吸烟 3）家里任