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医疗病历书写规范及质控标准（讨论版） 项目 质控内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分） 门、急诊病历 首页（封面）、病历记录、检查报告 接诊医师 接诊医师 接诊时完成 不规范扣2分 无记录扣5分 病历首页 首页各项 经治医师 各级上级医师 出院后24h内完成 必填项每缺一项或不规范扣1分 病历整洁程度 排列正确，页面整洁，字体统一，检查报告单粘贴及时规范。 经治医师 各级上级医师 及时完成 共4分，不规范每项扣1分 入院记录、再次或多次入院记录（专页） 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。 经治医师 实习医师 主治及以上医师 入院后24h内 无记录扣20分 超时记录扣10分 不规范扣2-5分 24h内入出院(死亡)记录（专页） 一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。 经治医师 主治及以上医师 出院或死亡后24h内 首次病志 病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划 经治医师值班医师 经治医师 入院后8h内 无记录扣10分 超时记录扣5分 不规范扣1-2分 日常病程记录 选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。 经治医师 实习医师 试用医师 经治及以上医师 1、新入院与手术后连续3天； 2、病危随时记录，最少1天一次； 3、病重2天一次； 4、其它3天一次。 缺一次扣5分 超时记录扣2分 不规范扣1-2分 上级医师查房记录 姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。 同上 查房者 1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。 2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。 3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。 4、术前要有术者、麻醉师查房记录。 5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。 患者授权委托书 委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。 委托书上不得缺项。 委托人 受托人 签署知情告知同意书以前。 缺委托书扣20分 超时签署扣10分 缺关键项扣10分 缺非关键项扣2分 项目 内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分） 交班记录 入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。 交班医师 交班经治医师 交班前 无记录扣10分 超时记录扣5分 不规范扣1-2分 接班记录 接班医师 接班经治医师 接班后24h内 转科记录 入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。 转出科室医师 转出科室经治医师 转科前 （紧急情况除外） 转入记录 转入科室医师 转入科室经治医师 转入后24h内 有创操作记录 操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。 操作医师 操作者 操作后24小时内。 会诊记录（专页） 会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的； 会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。 申请者 会诊者 申请者 会诊者 常规会诊48h内、急会诊10分钟内到场，会诊后即时记录。 术前小结 目前病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉、注意事项、主刀医师术前查房情况。 经治医师 经治医师 手术前 术前讨论记录 三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结 经治医师 主持人 手术前 麻醉术前访视记录 专用表格 麻醉者 麻醉者 手术前 手术记录（专页） 一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理 一助或手术者 手术者 术后24h内 无记录扣20分 超时记录扣10分 不规范扣2-5分 抢救记录 病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。 经治医师 主持人 即时记录 补记不超过6h 麻醉记录 专用表格 麻醉者 麻醉者 手术中 手术安全核查记录 表格专页 手术者 麻醉者 巡回护士 同左 手术前、术中、术后三次核查 项目 内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分） 手术同意书 术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名 经治医师 手术者 患方 手术医嘱下达日 无记录扣20分 超时记录扣10分 不规范扣2-5分 麻醉同意书 术前诊断、拟施手术麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名 麻醉医师 手术者 患方 手术麻醉前 手术清点记录 表格专页 巡回护士器械护士 同左 手术后即时完成 出院记录（专页