2型糖尿病患者健康管理服务规范标准[详].doc

. .. . .. 学习参考 2型糖尿病患者健康管理服务规范 ?一、服务对象 辖区内35岁及以上 \o 医学百科：2型糖尿病 2型糖尿病 \o 医学百科：患者 患者。 ?二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病 \o 医学百科：高危人群 高危人群进行有针对性的 \o 医学百科：健康教育 健康教育，建议其每年至少 \o 医学百科：测量 测量1次空腹 \o 医学百科：血糖 血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖 \o 医学百科：检测 检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和 \o 医学百科：血压 血压，并 \o 医学百科：评估 评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有 \o 医学百科：意识 意识或 \o 医学百科：行为 行为改变、呼气有烂 \o 医学百科：苹果 苹果样 \o 医学百科：丙酮 丙酮味、 \o 医学百科：心悸 心悸、 \o 医学百科：出汗 出汗、食欲减退、 \o 医学百科：恶心 恶心、 \o 医学百科：呕吐 呕吐、多饮、多尿、 \o 医学百科：腹痛 腹痛、有深大呼吸、 \o 医学百科：皮肤 皮肤潮红；持续性心动过速（ \o 医学百科：心率 心率超过100次/分钟）； \o 医学百科：体温 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如 \o 医学百科：视力 视力突然骤降、 \o 医学百科：妊娠期 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量 \o 医学百科：体重 体重，计算 \o 医学百科：体质 体质指数（BMI）， \o 医学百科：检查 检查足背 \o 医学百科：动脉 动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和 \o 医学百科：生活方式 生活方式，包括心脑 \o 医学百科：血管 血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖 \o 医学百科：控制 控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无 \o 医学百科：药物 药物 \o 医学百科：不良反应 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物 \o 医学百科：剂量 剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 \o 医学百科：医院 医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进 \o 医学百科：行针 行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康 \o 医学百科：体检 体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、 \o 医学百科：脉搏 脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 \o 医学百科：腰围 腰围、皮肤、浅表 \o 医学百科：淋巴结 淋巴结、 \o 医学百科：心脏 心脏、肺部、腹部等常规 \o 医学百科：体格检查 体格检查，并 \o 医学百科：对口 对口腔、视力、 \o 医学百科：听力 听力和运 \o 医学百科：动功 动功能等进行粗测 \o 医学百科：判断 判断。具体内容参照《 \o 医学百科：城乡居民健康档案管理服务规范 城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 ?三、服务流程 ?四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型 \o 医学百科：糖尿病 糖尿病的患病情况。 （四）发挥 \o 医学百科：中医药 中医药在改善临床症状、提高 \o 医学百科：生活质量