神经外科感染诊治头孢哌酮舒巴坦的治疗地位.ppt

神经外科重症早发肺炎发生率高，以口咽部和胃肠道定植菌为主，肠杆菌科较常见。 早发性肺炎非耐药菌多见 MDR的危险因素 先前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间≥5天 所在病区的抗生素耐药率高 合并免疫抑制疾病或免疫抑制治疗 *若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗 1、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92 2、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416． 肠杆菌科细菌：产ESBL、产KPC 非发酵菌：MDR、XDR、PDR 迟发性肺炎以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见 国内外数据统计神经外科术后颅内感染的发病率1~8.9%，能培养出细菌学的比例为其中的5~25%。 最危险 对于术后颅内感染 术后颅内感染的致病菌仍以G+菌为主（葡萄球菌属） 但在不规范预防且危险因素高的医疗机构，G-杆菌感染发生率在明显升高，占了颅内感染的30%以上，且有不断增加的趋势。 以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见 可能病原菌 推荐药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌 二代、三代头孢 或氨苄西林/舒巴坦 对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗： 比例少 经验性抗感染治疗 可能病原菌 推荐药物 包括早发型HAP可能的病原菌，以及 铜绿假单胞菌、 产ESBL肠杆菌科、不动杆菌、 MRSA 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦） 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） 考虑G-耐药菌感染可联合：氨基糖苷类或喹诺酮类； 考虑G+耐药菌感染可联合：万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁； 对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗： 缩小目标病原体范围的前提下，尽可能覆盖可能的病原菌，最重要的是要症对G-杆菌，尽可能单药治疗； 舒普深同时覆盖阳性、阴性及厌氧菌，更重要的是同时对铜绿、鲍曼有很好的疗效，根据目前细菌耐药性的监测，舒普深耐药率低，从以上角度考虑均应作为肺部感染首选的经验性治疗药物。 初始经验性抗菌药物的决策及体会 万古霉素联合头孢菌素 对于颅内感染的经验性抗生素 中枢神经系统对抗生素影响的解剖特点 血脑屏障和血脑脊液屏障 血脑脊液屏障的生理学（有漏的区域） 脑膜炎症：通透性、CSF流出阻力增加 头孢哌酮的脑膜通透性 国内/外指南推荐3代头孢菌素用于治疗中枢神经系统感染 常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为以下几类： 神经外科医院感染专家共识 舒普深治疗中枢神经系统感染 舒普深有脑膜炎适应症 头孢哌酮的脑脊液浓度 16 名细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量 4.5-9.0g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液浓度和脑脊液浓度，结果如下： 时间 血液浓度（mg/L） 脑脊液浓度（mg/L） 第1天 23.786 15.857 第3天 22.666 12.500 第5天 22.571 9.428 第7天 22.285 5.928 Cristiano P, et al. Infection.1989;17(6):378-381 万古霉素联合舒普深可以作为神经外科术后颅内感染经验性治疗的治疗方案！ 无细菌学证据：经验性治疗的效果评估是否需更换抗生素。 有细菌学证据： 目标性治疗：根据病原菌、药敏、抗生素的PK/PD特点选择特异性抗生素。 目标性抗感染问题： MDR/XDR抗生素选择和使用 大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等常见。 避免单独使用三代头孢，诱导耐药机会，选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青酶烯类药物。 如产KPC的肠肝菌科呢？ 产ESBL的肠杆菌科细菌 讨论热点，认同联合治疗。 基于碳青酶烯类药物、替加环素、多粘菌素的联合。 双碳青烯类抗生素使用。（联合厄他培