第十章健康档案的建立与管理.ppt

Thank you 用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况。 体现医生的“全方位”或“立体性”思维方式 * * 问题描述及进展记录（三） A （assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。 问题描述及进展记录（四） P （plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1 高血压 S 头晕、头痛一月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 P 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维 4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量 健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4. 病人家属的教育 （七）周期性健康检查记录 周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。 表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2） 姓名 年龄 40 性别 女 年龄 项目 40 41 42 43 44 45 46 47 78 49 50 血 压 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ 心 率 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ 血糖、血脂 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 乳腺检查 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 宫颈涂片 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ……. …… …… 注：○ 1年1次 ⊕ 1年4次 （八）保健卡 保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡。 二、家庭健康档案 封面 包括档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等项内容。 家庭基本情况 家系图符号说明 家庭功能评价 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 表10-8 家庭基本情况（一） 一、家庭位置 离医疗站 m 距离公路 m 距离商店 m 距离派出所 m 二、居住环境 住房结构 楼房（ 层 间 m2 ） 采 光 好□ 一般 □ 差□ 平房（ 间 m2 ） 通 风 好□ 一般 □ 差□ 人均面积 m2 保 暖 好□ 一般 □ 差□ 个人隐私房面积 m2 空气湿度 干燥□ 一般 □ 潮湿□ 三、厨房及卫生设施 厨 房 独用□ 混用□ 排 烟 好□ 一般 □ 差□ 生熟食品 分开□ 不分□ 卫 生 好□ 一般 □ 差□ 饮用水源 自来水□ 井水□ 河水□ 其他□ 水 质 安全□ 一般□ 污染□ 严重污染□ 燃 料 管道煤气□ 液化气□ 煤炭□ 木柴及其他□ 厕所 户外公厕□ 户内坑式□ 户