骨科的疼痛管理.ppt

LOGO LOGO 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 术后疼痛是由于手术直接和间接作用于神经末梢, 释放出大量的炎性物质( 如前列腺素和P物质等) , 引起血管舒张和通透性增高等炎症反应, 导致机体发生外周和中枢神经系统痛觉敏化, 痛阈降低 参考文献： 胡永明，等。预先静脉注射帕瑞昔布钠对术后芬太尼患者自控静脉镇痛的影响。江苏医药。2010；36(6):659-661. * 骨科的疼痛管理 除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell, 1872 疼痛是第5大生命体征 美国疼痛学会 1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征 亚太地区疼痛论坛 2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利” 国际疼痛学会(IASP) 2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病 围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段 外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止 术后疼痛治疗现状 现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9% 美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65% 加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26% 骨科术后疼痛强度大危害严重 骨科术后疼痛特点 骨科术后疼痛引发多重危害3 陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871. 围术期镇痛新理念 2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能 延长住院时间 增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动 并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 损伤使外周痛觉感受器敏感化 脊髓背角神经元兴奋性增强即中枢敏感化 持续时间长 疼 痛 传导 路径 疼 痛 的 机 制 手术引起的疼痛包括两阶段： 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间 探讨骨科术后疼痛的主要原因 促进释放 释放 激活 释放 1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52. 炎症是创伤后疼痛的主要原因1 PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素