评审员工作手册.docVIP

. . 内部资料 内部资料 注意保存 医院等级评（复）审现场评审工作手册 陕西省卫生计生委医政医管局 20 年 月 日 一、现场评审组成员 领 队： 副领队： 现场评审专家组： 管理组： 医疗组： 药事组： 护理组： 感控组： 监督员： 联络员： 二、现场评审时间 此次现场评审时间为 年 月 日- 日。 三、日程安排（一）现场评审日程安排（见下表） 日期 时间 内容 地点 主持人 入驻当天下午 评审组全员入驻后 专家工作会 住地会议室 第一天 08:00-08:40 见面会 医院会议室 08:40-12:00 现场检查 医院 12:00-13:30 午餐及专家共识会 就餐地点 14:30-18:00 现场检查 医院 18:00-22:00 晚餐及专家共识会 就餐地点 第二天 08:00-12:00 现场检查 医院 12:00-13:30 午餐及专家共识会 就餐地点 14:30-16:00 现场检查 医院 18:00-22:00 晚餐及专家共识会 就餐地点 08:00-12:00 查缺补漏及查阅资料 医院 第三天 12:00-13:30 午餐及专家共识会 就餐地点 14:30-16:30 评审组合议形成报告 会议室 16:30-17:30 评审反馈会 医院会议室 （二）现场评审会议安排（见下表） 会议名称 会议时间 参会人员 会议内容 注意事项 专家工作会 入驻当天19:30开始 全体评审组成员 宣读评审纪律、进行分工、设计检查路径、抽取病历等。 见面会 第一天 8:00-8:40 1.全体评审组成员2.医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员3.省卫生计生行政部门领导 宣读评审纪律、院长发言汇报、人员对接。 严格控制时间 专家共识会 午/晚餐 全体评审组成员 就当前检查发现的问题及亮点进行沟通，协调下一步工作分工。 非评审组人员注意回避 评审反馈会 第三天 16:30-17:30 1. 全体评审组成员2.医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员；3.省卫生计生行政部门领导 对评审情况进行反馈，总结本次现场评审工作。 　 （三）现场评审会议具体议程安排 1、专家工作会 （1）介绍评审组成员； （2）介绍评审员现场评审注意事项； （3）各组介绍现场评审要点 （4）联络员进行评审软件使用培训； （5）联络员协助指导评审员进行评审软件使用操作培训； （6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息，协助评审员抽取终末病历； （7）专家组设计检查路径。 2.见面会 （1）介绍评审组成员； （2）专家组组长介绍评审模式和日程安排； （3）医院院长做工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》PPT）； （4）省卫生计生委领导讲话； （5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求； （6）医院各组协调员与各评审员工作对接。 4.现场评审反馈会 （1）评审组监督员发言； （2）医院管理组反馈发言； （3）医疗药事组反馈发言； （4）护理院感组反馈发言； （5）专家组组长反馈发言； （6）院长表态性发言； （7）省卫生计生委领导讲话。 四、现场评审注意事项 （一）评审员的选取应遵循回避原则。本院和/或本校工作人员，曾在该院工作或担任顾问，配偶等直系亲属在该院工作或担任顾问，近3个月内在该院进行过评审讲座及模拟评审的人员，不得作为评审员参与评审。评审员在接到评审任务后，发现应进行回避的，应在接到评审任务后的3个工作日内将本人签名的《评审员回避申请表》递交至评审办。 （二）评审员在走访科室实地评价时，将遵循评审员纪律，以不干扰科室及部门正常诊疗活动或工作秩序为前提，尽量保障医院按照正常情况进行工作。 （三）进行访谈时应向被访谈的科室及相关人员出示评审员工作证介绍自己，在不干扰对方正常工作的情况下，选择适当时机和环境进行访谈。询问工作人员时应避免患者或患者家属在场，以防给医院带来意外的麻烦或隐患。 （四）评审员如遇到受评医院工作中的特别突出的亮点，请适当在反馈会中体现，给予肯定。 （五）自觉接受督导员督查和受评医院监督，全体评审员在现场检查结束后，不得在任何场合向任何人透露所查医院的任何情况。 五、现场评审评审组成员注意事项 （一） 评审纪律（十不准） 1.不准收受受评医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。 2.不准对受评医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密。 3.不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。 4.不准向受评医院就医院是否通过评审发表意见。 5.不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。 6.不准利用评审员的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利。