病案管理--详细版补充.ppt

谢 谢 徐娟 医药卫生管理学院 * 医院病案是对患者在院期间整个医疗过程的记录,那么如何对大量的病案进行管理呢?今天我们介绍的医院管理学课程既… * 病案在医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防等方面都有非常重要的作用… * 按《卫生部病历书写规范》要求分为门诊病历和住院病历 * … 一号集中制是指门诊病案和住院病案均使用一个统一的编号。对每一个患者，在初诊时就给予一个编号，患者在该院就治时终生使用这一编号。优点是：资料连续性较好；可避免 一个病人在同一医院内因多个编号而导致信息的不完整；便于检索和利用。缺点是：大量门诊病人会使得病案号过于庞大；由于门诊病案和体院病案的利用率不一致，可能导致工作的混乱和工作量的增大。 请大家回去思考一下,一号集中制和两号分开制的区别,各有什么优缺点 * 。。。 （九）。。。 患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构根据需要，可要求签字的近亲属或法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 * （一）。。。 （二）。。。 （三）现病史。。。 演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 （四）既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 （五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 （六）婚育史：已婚者应有生育史。 （七）月经史：女病人应有月经史。 （八）病程记录： 1.首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 2.日常病程记录：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。病危患者随时记录病情及抢救情况；每天至少记录一次;抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每两天记录一次；病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。 3.出院前一天病程记录 4.上级医师查房记录 5.手术前一天要求有病程记录 6.术前讨论记录或者术前小结：中等以上的手术要有术前讨论记录，主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、 拟实施手术名称及手术方式、 拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。 7.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录 8.手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查 9.麻醉记录单和麻醉记录 10.疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论 11.死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录。 12.会诊记录。 13.阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结） 14.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在２４小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。 15.交接班记录： 16.知情同意书内容包括：手术同意书；特殊检查、治疗知情同意书；治疗方案知情同意书；输血同意书；麻醉知情同意书；质量要求各种知情同意书均在医疗活动前完成，医师要明确履行告知义务，包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等；医疗措施可能出现的并发症和不良后果；患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承