消化道出血 张伟维.ppt

总 纲 病情简介 病例介绍 安万珍 女，73岁，患者因“反复黑便7年余，心悸、乏力3天”于2014年4月6日11：59入院。患者有近7年余无明显诱因下反复出现黑便，伴有头晕、心悸、乏力，曾在安医就诊考虑小肠出血，予多次输血等支持对症后症状缓解，近3天患者心悸、乏力症状再发，无呕血黑便，为求进一步诊治，遂入我院，门诊拟“消化道出血”收住消化科。病程中患者有纳差，无恶心呕吐，无呕血，有头晕、心悸、乏力，无晕厥及意识障碍，近期无体重下降史。 体格检查：T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 124/64mmHg。神志清楚，慢性病容，发育正常，重度贫血貌，营养中等。 病例介绍 辅助检查：2007年7月安医附院小肠镜检查示回肠末端及中段毛细血管扩张症可能。2013年12月我院心电图示室性早搏，房性早搏，ST异常;头颅CT示1.多发性脑梗塞，2.脑退行性改变;胸部CT示1.两上肺少许纤维性病灶，3.两侧胸腔少量积液;血常规-2013/12/13:血红蛋白25.5g/L↓;白细胞2.00*10^9/L↓;血小板 198.0*10^9/L凝血检查示:活化部分凝血活酶时间21.08S↓;凝血酶原时间17.29S↑。 初步诊断：消化道出血，重度贫血，小肠毛细血管扩张症？ 诊疗措施：1.予抑酸、补液等支持对症处理。2.急诊血常规、肾功能、电解质、血糖、心电图检查，完善尿粪常规、大肝功、血糖、乙肝五项、肿瘤三项、胸腹部CT等检查。 病 程 患者4月6日 12：43 患者复查血常规-2014/04/06:红细胞压积 8.90%↓;血红蛋白 23.0g/L↓;白细胞 1.60*10^9/L↓;有重度贫血，予通知病重，并申请红细胞悬液2U输注，继观。 患者有重度贫血，17：26予输注O型RHD阳性红细胞悬液过程中出现畏寒、胸闷，无胸痛、皮疹，予地塞米松、呋塞米等应用后患者症状缓解不明显，请呼吸科科会诊，建议急查BNP、血气，予以甲强龙应用，建议血液科会诊，监测生命体征，维持内环境稳定，医嘱拟执行。 4月7日 0：22 患者畏寒、胸闷，无胸痛、皮疹，予请相关科室会诊，并给予相关药物处理后患者症状缓解不明显，请我科会诊后，经患者家属同意，转入我科进一步监护治疗。 病 程 目前诊断：上消化道出血 小肠毛细血管扩张 贫血(极重度) 目前情况：患者神志清楚，呼吸稍促，诉胸闷。重度贫血貌，入科后给予重症监护，监测各项生命体征，血气分析提示：PH 7.299 PCO2 32.1mmHg PO2 74mmHg BE -11mmol/l，提示代酸。治疗上给予吸氧，保持气道通畅，解痉平喘，抑酸，抗感染，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，并复查血常规、生化，完善尿常规等检查。患者一般情况差，病情危重，下病危通知，积极与家属沟通病情。 4月8日 21：00患者复查血常规示:红细胞压积 19.1%↓;血红蛋白 41.0g/L↓;红细胞 2.90*10^12/L↓;白细胞 16.17*10^9/L↑;输血纠正贫血，申请输洗涤红细胞1U；19：00开始输注，至21:00点结束，无心慌、胸闷、发热、皮疹、尿色改变、抽搐等不良反应，无输血反应。 4月9日 9：37 患者家属要求转回消化科继续诊治。 消化道出血定义 （三）出血是否停止的判断  实 验 室 检 查 （一）胃镜检查 （二）X线钡餐检查 （三）其它检查 治 疗 一、一般急救措施 二、积极补充血容量 三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施  预 后 估 计 护理诊断 （1）血容量不足：与血容量急速减少有关 （2）活动无耐力：与血容量减少有关 （3）恐惧：与上消化道大出血有关 护理措施 紧急护理措施 休息 饮食 病情观察 用药护理 术前准备及术后护理 下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage 常 见 病 因 大肠癌 大肠息肉 肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血） 诊 断 下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则 一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断 (一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状 (二) 体格检查 应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大。 2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。 3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物。 (三) 实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查。 疑伤寒作血培养及肥达氏试验。 疑结核作结核菌素皮试。 疑全身