神经内科教学查房精编版.ppt

脑保护治疗 通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等 外科治疗 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命 其他治疗 ① 降纤治疗 ② 中药制剂 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会 1.神经内科1级护理，低脂低盐饮食，监测血压、血糖等,忌烟酒； 2.患者发病24小时内，NIHSS评分3分，有双抗应用指征，但告知出血风险大，患者及家属商议后放弃双抗治疗，故予阿司匹林抗血小板，立普妥调脂稳定斑块，血栓通改善循环，胞林胆碱营养脑细胞，必存清除自由基等治疗； 3.进一步完善检查，如血糖、血脂、头颅MRA，颈动脉CTA等，根据病情进一步调整用药。 小结 1.通过教学查房、对脑梗死病因、发病机制、诊断及鉴别诊断、辅助检查、诊疗原则等内容掌握 2.通过床边病史采集、体格检查，掌握相关技能，锻炼医患沟通能力 3.培养高年级规培医师带教能力 查阅文献 1.静脉溶栓与机械取栓发展历程以及国内溶栓率低的原因 2.脑动脉硬化机制研究进展 教 学 查 房 湖州市中心医院神经内科 马红岗 2017.5.16 归纳病史特点 1.患者，男性，56岁； ? 2.因“口齿不清伴右侧肢体发力18小时”入院； ? 3.查体：神志清，精神软，反应略迟钝，瞳孔等大等圆，光反可，眼球活动自如，口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，双耳粗测听力下降，颈软，四肢肌力检查右侧5-级，左侧5级，肌张力适中，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验2级。 ? 4.否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素 5.辅检：2017.5.12本院头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死。 诊断及诊断依据？ （Diagnosis） 定位：左侧基底节区 依据：1.口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，四肢肌力检查右侧5-级，左侧5级； 2.头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死 定性：脑梗死 依据：中年男性，突发起病，表现为右侧肢体发力、口齿不清，头颅CT排除出血 经头颅MRI检查证实 脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80% 脑梗死 概念 ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型 脑梗死 TOAST分型 病因？ （Pathogeny） 病因 1.动脉粥样硬化：血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟； 2.非动脉粥样硬化：夹层动脉瘤，烟雾病，纤维肌肉发育不良，感染性血管病炎，遗传性疾病； 3.心源性脑卒中：心脏瓣膜病和心内膜病变，心律失常，先天性心脏病 ，心脏黏液瘤 4.血液系统疾病：抗磷脂综合征 ，血小板异常，高粘血症，镰状细胞贫血，蛋白c和蛋白S缺乏症 5.其他病因及致病因素：高同型半胱氨酸血症，偏头痛型卒中，妊娠，口服避孕药 该患者病因不明，需要继续进行血管评估，完善心脏检查，以及抗心磷脂抗体、血管炎相关检查等 急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemic penumbra)组成 坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW) 脑梗死 病理生理 鉴别诊断？ （ differential diagnosis ） 1） CT检查 发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要 多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶 头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段 缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差 脑梗死 辅助检查 2）核磁共振（MRI)