神经重症患者的镇静管理精编版.ppt

首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房 徐跃峤 2015-11-26 神经外科重症患者的镇静管理 01 神经外科重症镇痛和镇静的目的 03 05 结语 02 目标疾病导向的镇静治疗 04 并发症的防控 C ONTENTS 镇静方案的制定 01 03 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 神经外科重症镇痛和镇静的目的 镇静方案的制定 谵　妄 定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%～ 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～ 80%。 躁动 而这些是我们还在怀疑或犹豫的…… 镇静剂影响意识状态的评估。 呼吸、循环抑制。 …… 神经重症的镇静镇痛目的： 脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡 7 脑脊液 脑血流 脑温 颅内压 脑代谢 脑的内稳态要素 脑损伤患者的临床救治—脑保护 脑保护的核心：维持脑氧供需平衡 镇痛和镇静治疗 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗 ICU镇静镇痛的目的 舒适（患者医护） 安全（患者医护） 控制颅内压 脑保护 亚低温 控制癫痫持续状态 消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。 减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全 降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。 神经重症镇静镇痛的目的 01 镇痛和镇静的指证 03 镇静的评估管理 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 神经外科ICU需要镇静的患者 重症脑损伤患者 术后谵妄\躁动\病情重\其他脏器需要支持的危重患者 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN处理前 Surface hypothermia 神经重症患者的治疗性镇静 CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制 甘露醇0.5-1.0g/kg 呋塞米 白蛋白 高渗盐水 轻中度短时程过度换气： 目标PCO228-32mmHg 亚低温疗法（核心温度32-35℃） 去骨瓣减压 二级 三级 V IV III II I 阶梯式集束化治疗 H-H I-II级 出血 收入ICU 术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 加重 III，IV，V级管理 未加重 TCD，CT 腰穿，预防血管痉挛 1w 转二级医院继续治疗 2w出院 镇静镇痛 H-H III级 出血 收入ICU 术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 加重 IV，V级管理 未加重 TCD tiw，CT/MR 预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院 镇静镇痛 控制颅高压/腰穿腰池 H-H IV级 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 脑积水 无脑积水 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧 脑积水分流 控制颅高压 CT环池结构清晰 CT环池结构不清 腰池引流7d 脑室引流7-12 d 腰穿测压、腰池引流 腰穿 腰池引流/腰穿 气管切开/空肠喂养 镇静镇痛 强化体温管理 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的 重要组成部分 隆德概念（Lund concept） 降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴 降低脑代谢 降低脑毛细血管静水压 维持胶体渗透压及控制液体平衡 降低脑血容量 维持合适的脑灌注 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异 应激水平上升 交感神经兴奋  ↙ ↘ 皮质醇↑ 胰高血糖素↑ 儿茶酚氨↑ ↘ ↙ 心排血量↓组织供氧↓ 耗氧量↑ ↓ 心肌缺氧组织缺氧 Columbia Stepwise ICP Protocol Case 2 男性，48岁，车祸脑外伤3小时。 意识浅昏迷至躁动。 瞳孔等大，3：3mm。 心率120-140次／分