肥胖病人的麻醉精编版.ppt

五危险 仰卧位头低位有危险 无气管插管，过多辅助药有危险 术后肺部并发症有危险 并发肺高压，快速补液有危险 合并高血压冠心病，低血压有危险 四困难 静脉穿刺有困难 气管插管有困难 椎管穿刺有困难 诊断脱水有困难 四要求 晚拔管 轻加压 防高温 细观察（术后呼吸） 结 束 肥胖病人的麻醉 Obesity： An Anaesthestic Challenge 何谓肥胖 肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始 。 肥胖病人的几种病理状态 心绞痛 疝气 高血压 脂肪肝，肝功不全 动脉粥样硬化 胰管阻塞 通气不足综合征 顽固性便秘 COPD 血栓形成 消化不良 NIDDM 胆石症 肾硬化 一、诊 断 Diagnosis 实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm）— 100（男）/105(女) 〉10-15% 肥胖 〉15-20% 明显肥胖 〉20-30% 过度肥胖 一、诊 断 Diagnosis 体表面积指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危险 30-35中度危险 35-40高度危险 〉40 超高危险 二、肥胖分类 Classification 1、单纯性肥胖：大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压(PaCO2)仍在正常范围 2、OHS型（obesity-hypoventilation syndrome）或Pickwickian型：虽少见（5%~10% ），但心肺并发症多。如肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA） 是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征，患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症。多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准。目前国际上比较公认的OSA诊断标准为：口鼻气流停止≥10秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。 肥胖者（BMI30kg/m2）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO245mmHg），且除外其他已知的导致低通气的原因。低通气综合征发病机制目前还不明确，可能是：严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭，严重者甚至出现Pickwickian综合征。 低通气综合征（Hypoventilation syndrome） Pickwickian综合征： 患者表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血症，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症。低通气综合征的发生率也与患者的肥胖程度成正相关。BMI35 kg/m2时，低通气综合征的发生率大约为31%；而BMI50 kg/m2时，低通气综合征的发生率高达50%以上 。 三、病理生理改变 Pathophysiologic Alteration 肥胖主要引起的病生改变主要是 1，血流动力学改变 2，呼吸系统问题 血流动力学的改变 血容量 ：循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加 左心室 ：左室增大、右室肥厚、左室室壁张力增加 高血压 右心室 ：肺动脉压增高可导致右室功能不全 冠心病 体位 呼吸改变 机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ） 肺改变 Pickweakian 综合症（通气不足综合症） 主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。 形成原因： 1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。 2，脂肪堆积-膈肌上抬 上下移动范围减少 Pickweakian 综合症（通气不足综合症） 结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注） 主要加重因素：体位 手术 肺改变 肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症 其它系统 脂肪肝 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 对胰岛素作用有对抗性，Ⅱ型糖尿病发病率高 四、术前准备 Preoperative p